乌针漱口液在长期鼻饲的高龄ICU患者口腔护理中的应用效果

陈石莲 叶小雪 农 媚

(广西中医药大学附属瑞康医院急诊重症医学科，南宁市 530011，电子邮箱：371170956@qq.com)

随着我国进入老龄化社会，高龄危重患者逐年增多，这些患者常因大脑功能受损、意识障碍、气管插管或切开等吞咽功能障碍相关因素而不能经口进食，加之机体处于应激状态所致的高分解代谢状态，需要长期留置鼻饲管给予肠内营养支持治疗。但是长期鼻饲易造成口臭、口腔溃疡、咽喉肿痛等多种并发症，甚至导致肺部感染的发生[1-2]，这不仅增加患者的痛苦及住院时间，还影响其预后。预防ICU中长期鼻饲的高龄患者发生口腔疾患，对降低院内肺部感染率、改善患者预后具有重要意义，而有效的口腔护理液又是口腔护理的根本。生理盐水是常用的口腔护理液，但其只能起到常规清洁口腔的作用，预防口腔感染的效果欠佳[3]。近年来研究表明，中药口腔护理液在口腔护理中取得了满意的效果[4]。本研究采用自制中药漱口液—乌针漱口液对长期鼻饲的高龄ICU患者进行口腔护理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年5月在广西中医药大学附属瑞康医院ICU治疗的长期鼻饲的64例高龄患者作为研究对象。纳入标准：(1)入住ICU且因病情需要留置鼻饲管患者；(2)年龄≥70岁；(3)鼻饲时间≥30 d；(4)神志清醒；(5)患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)有口腔疾病、严重的胃肠道及肺部疾病的患者；(2)存在痴呆、精神异常等疾病而不能沟通的患者；(3)患难以逆转的疾病或病危需要抢救者；(4)对本研究所用药物成分过敏者。剔除标准：(1)观察期间因病情突然恶化或并发其他严重疾病无法进行试验，被迫中断治疗者；(2)观察期间死亡或放弃治疗者；(3)自行或意外拔出鼻饲管者。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各32例。观察期间，观察组1例患者发生心力衰竭而病情恶化死亡；对照组发生感染性休克死亡1例，家属放弃治疗1例。最终观察组31例、对照组30例完成整个研究。观察组中男性18例，女性23例；年龄71～93(77.43±5.78)岁；鼻饲时间1～46(23.14±9.64)个月；急性生理学与慢性健康状况评估量表Ⅱ(18.26±6.41)分；疾病类型：慢性心力衰竭12例，慢性肾衰9例，2型糖尿病5例，脑出血3例，重度贫血1例，原发性肝癌1例。对照组中男性19例，女性21例；年龄72～94(79.27±4.53)岁；鼻饲时间1～44(22.93±8.56)个月；急性生理学与慢性健康状况评估量表Ⅱ(18.19±6.27)分；疾病类型：慢性心力衰竭11例，慢性肾衰8例，2型糖尿病6例，脑出血2例，重度贫血2例，原发性肝癌1例。两组患者性别、年龄、鼻饲时间、急性生理学与慢性健康状况评估量表Ⅱ评分、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 口腔护理方法

1.2.1 观察组：入住ICU后第1天起，由统一培训的护士根据《新编护理学基础》中的口腔护理操作流程[5]，用小号弯钳夹紧无菌纱布，蘸取配制好的乌针漱口液，依次擦洗口唇、牙齿外面、内面、咬合面、颊部、牙龈、上腭、舌面及舌下，直至擦净。乌针漱口液的组方包括乌梅30 g、两面针30 g、金银花15 g、白芷15 g、佩兰15 g、薄荷15 g、三七6 g、甘草6 g，用600 mL清水浸泡1 h，放入智能变容量煎药包装机内煎成300 mL，分2袋密封包装，150 mL/袋，于2～8℃冰箱无菌保存备用，保质期为8 d。口腔护理时使用1袋/次，2次/d，早餐前及晚餐后进行，疗程为7 d。操作时动作轻柔，弯钳钳端始终包裹在纱块内，以防医源性损伤，同时密切观察患者生命体征及有无呛咳、呕吐、缺氧等情况，确保经皮氧饱和度>90%。擦洗后嘱患者含漱剩余的乌针漱口液2～4次，20～30 s/次，勿下咽。操作完成后检查胃管的外露刻度及胃管位置情况，并记录口腔护理时间和操作过程中患者的感受。

1.2.2 对照组：采用0.9%的生理盐水进行口腔护理，操作方法及疗程同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔黏膜湿化效果评定：口腔护理7 d后，采用目测法[6]将患者口腔黏膜湿化效果分为显效、有效、无效3级。显效指口腔黏膜未出现干裂、红肿、出血、溃疡4种情况中任何一种，或入院前有上述症状，但经治疗后缓解，口腔内未见痰痂存留；有效指口腔黏膜干燥、红肿，但无出血、溃疡形成，或入院前有以上情况，经治疗后部分好转，口腔内未见痰痂存留；无效指口腔黏膜出现干燥、红肿、出血、溃疡形成，或入院前有以上情况经治疗后未见任何好转，口腔内可见痰痂存留。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 口腔清洁度评定：参照文献[7]，于护理前、护理后第7天对患者的口腔黏膜、牙面、牙缝、舌面、颊部及硬腭6处进行评价，按照不清洁、部分清洁、完全清洁分别计0分、1分、2分，分值越高表示清洁度越好。

1.3.3 口臭指数：分别于护理前、护理后第7天，采用经典鼻闻法[8]评价口臭指数，在患者晨醒未进食进水、未漱口且未行口腔护理前，在距离患者10 cm处，嘱其闭口行鼻呼吸1 min，再嘱其张嘴轻呼气，对其口腔气味进行评分，按照未闻及口臭、几乎闻不到口臭、口臭轻微但可清楚闻到、中等程度口臭、强烈的口臭、无法忍受的恶臭分别计0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高表示口臭值越高。

1.3.4 口腔疾患及肺部感染发生率：比较两组患者口腔护理期间口腔溃疡及咽喉肿痛发生率、口腔细菌培养阳性率和院内肺部感染发生率情况，其中口腔细菌培养采用负压吸引器吸取呼吸道深部分泌物进行培养。

1.3.5 依从性和满意度评价：于口腔护理7 d后，进行依从性和满意度评价。(1)应用自制的护理依从性评价量表，对患者的口腔护理依从性进行评价。完全依从即在观察期间，积极配合护理人员完成口腔护理；一般依从即患者基本配合护理人员，偶尔出现轻微抵触现象；不能依从即时常不配合护理人员，不能坚持口腔护理或出现中断现象。依从率=(完全依从+基本依从)例数/总例数×100%。(2)采用我院患者满意度量表评价患者对口腔护理的满意度。非常满意为>90分，满意为76～90分，基本满意为61～75分，不满意为≤60分；满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者口腔黏膜湿化效果比较 观察组湿化效果优于对照组(u=3.629，P=0.001)，总有效率高于对照组(χ2=8.355，P=0.004)。见表1。

表1 两组患者口腔黏膜湿化效果比较[n(%)]

2.2 两组护理前后口腔护理清洁度评分比较 口腔护理前，两组患者的口腔护理清洁度评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后第7天，两组患者的口腔护理清洁度评分均较护理前升高，且护理后第7天观察组患者的口腔护理清洁度评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 护理前后两组口腔护理清洁度评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者护理前后口臭指数比较 口腔护理前，两组患者的口臭指数差异无统计学意义(P>0.05);护理后第7天，两组患者的口臭指数均较护理前降低，且护理后第7天观察组患者的口臭指数低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 护理前后两组患者口臭指数的比较(x±s，分)

2.4 两组口腔疾患和肺部感染发生率的比较 护理后，观察组患者的口腔溃疡及咽喉肿痛发生率、口腔细菌培养阳性率和院内肺部感染发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者口腔疾患和肺部感染发生率的比较[n(%)]

2.5 两组患者依从性及满意度比较 观察组患者的依从率、满意度均高于对照组(χ2=4.088、5.720，P=0.043、0.017)，见表5及表6。

表5 两组患者的依从性比较[n(%)]

表6 两组患者的满意度比较[n(%)]

3 讨 论

据国家统计局最新数据显示，我国≥80岁高龄人口已超过2 300万，且每年以5%的速度增长，预计2020年将达到3 067万人，2040年将增至7 400多万人[9]，而失能老人中有92.54%为80岁以上老年人[10]。老年人各器官生理功能减退，极易出现病情恶化，易发生多脏器功能衰竭，因此高龄患者需要更多的监护和器官功能支持[11]。同时，老年患者因各种原因造成吞咽功能障碍而不能经口进食，需通过长期鼻饲肠内营养来实现营养的供给。但长期鼻饲会造成口腔干燥、自洁作用下降，易出现口腔黏膜干裂出血、溃疡及口腔异味等情况。此外，高龄患者口腔腺体萎缩，唾液分泌量减少，常引起分泌物黏稠积滞，而重症患者机体免疫力低下，滞留于口腔的细菌迅速繁殖，诱发或加重咽炎及口腔相关并发症，甚至细菌下行至下呼吸道引起肺炎。这不仅增加了治疗难度，同时也导致高龄危重患者的病死率上升。良好的口腔护理可有效地控制或清除口咽部病原微生物，对预防口咽并发症及呼吸道感染的发生有重要意义[12]，而口腔护理的关键在于口腔护理液的选择。传统的口腔护理液包括生理盐水、甲硝唑溶液、复方氯己定、呋喃西林等，这些护理液虽有一定的清洁口腔、抑菌的作用，但其抑菌作用具有单一性和选择性的特点，不能很好地预防感染等并发症的发生，且长期使用会破坏正常菌群的生长环境，且易产生耐药性、味觉功能减退等副作用[13]。中药口腔护理液具有促进唾液分泌、增强口腔黏膜免疫功能、杀菌或抑菌、吸附异味等多种优势，符合长期鼻饲的高龄ICU患者的治疗需求，在提高口腔护理效果、防治感染方面具有明显的优势[14]。

祖国医学认为口腔咽喉诸病皆为“火”所致，治之应重用清热解毒、泻火消肿之药。现代医学认为口腔问题根源在于口腔内有细菌的滋生，治疗应给予抗菌抑菌、消炎镇痛药物。乌针漱口液是我院自制的中药制剂，其是在秉承中药方剂配伍理论，结合现代药理的基础上总结而来的。方中乌梅为酸敛收涩之药，主入肺、肠两经，功在解毒生津、去腐生肌、敛肺涩肠。现代药理学表明，乌梅水煎剂具有广谱抗菌作用及调节白细胞或单核吞噬细胞功能，可抑制口腔致病菌的生长和增强机体的免疫力，且其所含的有效成分柠檬酸能促进唾液分泌，有效缓解口干症状[15]。两面针性平，可解毒消肿、通络止痛，《岭南采药录》曰“两面针理跌打及蛇伤，患牙痛，煎水含漱”，故其提取物被广泛用于牙膏及口腔疾病防治药物[16]。药理研究表明，两面针提取物对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、枯草杆菌等有较强的抑制作用，同时具有明显镇痛、抗炎、抗溃疡等方面的作用[17]。金银花为治疗疮疡的要药，其性寒味甘，具有清热解毒、疏利咽喉、散痈消肿之功。研究显示，金银花活性成分能有效促使口腔溃疡面的愈合及咽部充血水肿的消退，对口咽部常见细菌有良好的抑制作用，并起到抗病毒、调节免疫等作用[18]。白芷、佩兰、薄荷均属芳香类中药，具有化浊辟秽之功。白芷善消肿排脓，佩兰可除湿止呕，薄荷清热利咽，三者合用共起祛腐清咽、消浊止呕之效。研究表明，芳香类药物能抗溃疡、调整胃肠运动功能，且有抗各种病原微生物作用，能很好地防治呼吸道感染[19]，同时其气味芳香，为清新口腔、除臭去味佳药。三七为理血妙品，既善止妄行之血，又善化瘀浊之血，且兼有化腐生新之效，具有良好的防治口腔黏膜出血、溃疡作用。甘草为中药中的“国老”，善解毒、调和诸药，具有抗炎、抗感染、抗过敏及抗溃疡等多种作用，对口腔感染引起的多种疾病如牙周组织疾病、口腔溃疡和念珠菌病等具有显著的防治效果[20]。同时，甘草还具有润肺化痰、止咳平喘之效，被广泛用于防治呼吸道感染性疾病[21]。全方各味药物相辅相成，共奏抑菌抗炎、生津祛腐、清新除臭、止血化痰之功，充分发挥了中药特色优势，同时该方气味酸甜芳香，患者易于接受，能更好地发挥中药漱口液疗效，提高口腔护理的质量。

本研究结果显示，采用乌针漱口液进行口腔护理后，观察组患者口腔黏膜湿化总有效率、口腔护理清洁度评分高，口臭指数明显下降，降低了口腔溃疡和咽喉肿痛发生率、口腔细菌培养阳性率和院内肺部感染发生率，且依从性、满意度均优于对照组(P<0.05)。这提示乌针漱口液能显著提高ICU高龄鼻饲患者口腔护理效果，减轻患者痛苦，改善生存质量。但本研究例数较少，观察时间较短，其远期疗效尚有待扩大样本量、延长观察时间进一步研究验证。

综上所述，乌针漱口液能有效提高ICU长期鼻饲高龄患者口腔黏膜湿化疗效，增加口腔清洁度，降低口咽部局部并发症及院内肺部感染的发生率，有助于提高患者依从性和满意度，具有积极的临床使用和推广价值。