分级诊疗背景下农村乡镇卫生院运行情况分析

2020-02-23李卫平

广西医学 2020年24期

李壮李卫平

(1 北京中医药大学管理学院，北京市 100029，电子邮箱：lzh_study@163.com；2 国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京市 100044)

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度分流患者，不同层级的医疗机构承担不同疾病的治疗，使卫生资源逐步形成从全科到专业化合理分布的医疗过程[1]。“基层接得住”与否是直接关系到能否实现分级诊疗的关键问题之一。本文通过数据分析和现场调查，了解某市农村乡镇卫生院运行现状和存在的主要问题，然后从卫生经济学角度深入分析农村基层卫生服务市场运行的内在规律，进而提出“强基层”的对策和建议，为广大中等发展水平地区的农村医疗卫生服务体系建设提供参考。

1 资料来源与收集方法

1.1 资料来源于2018年采用典型抽样法抽取某市不同经济发展水平的3个区县(A区、B县和C县)全部乡镇卫生院，收集其2014～2017年的相关卫生计生统计数据，于2020年7月对数据进行复核并收集补充2018～2019年的数据。所有数据来源于当地卫生健康委员会调查的辖区内所有乡镇卫生院的相关数据。

1.2 资料收集方法现场访谈当地卫生行政部门和乡镇卫生院的管理者、乡村医生，使用Word 2013将访谈资料整理成文本资料进行分析，了解乡镇卫生院在运营中存在的问题及访谈对象的建议。资料收集过程中统一调查方式和调查口径，对数据进行双人录入，并对访谈员进行统一培训以保障调查质量，其中数据调查员为课题组成员，访谈员为课题负责人。2019年，该市A区、B县和C县分别拥有乡镇卫生院22家、24家和21家，服务人口分别为152.3万人、115.9万人、125.1万人。

1.3 各项服务量的标准化处理由于乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务种类繁多，对所有项目工作量进行统计不可行，因而先将其主要提供的基本医疗服务和公共卫生服务项目工作量进行统计，再采用“服务当量法”对各项服务量进行标准化处理[2-3](见表1)，使其可以加总，以便比较3个区县乡镇卫生院基本公共卫生项目工作量和总工作量。医疗服务工作量=服务当量×服务人次(床日)。基本公共卫生服务工作总量=各项基本公共卫生服务工作量之和，各项服务工作总量=各项基本医疗与公共卫生服务工作量之和。

表1 乡镇卫生院主要服务项目当量值

2 结果

2.1 乡镇卫生院卫生经费投入及使用情况该市乡镇卫生院财政补助总额由2014年的23 708.15万元上升到2019年的42 571.12万元，年均增长率为12.42%。其中B县和C县的财政补助收入占总支出比例逐年增大。见表2。

表2 各区县乡镇卫生院卫生经费使用情况

2.2 乡镇卫生院医疗卫生服务产出情况各区县乡镇卫生院的基本医疗服务能力有所不同。A区乡镇卫生院医疗服务能力较强，2014～2019年其诊疗人次总体上呈波浪式上升趋势；B县乡镇卫生院的医疗服务能力在3个县区中居中，近年在加强医保控费的政策下，出院人数总体上呈波浪式下降；C县乡镇卫生院医疗服务能力有限，其诊疗人次和出院人数在3个区县中最少，且总体上均呈波浪式下降趋势。见表3。

表3 各区县乡镇卫生院基本医疗服务产出量变化情况

2.3 乡镇卫生院基本公共卫生工作总量根据1.3计算出A区、B县和C县乡镇卫生院2014年基本公共卫生工作总量分别为304.88万、360.66万和240.00万人次，2019年分别为431.82万、404.48万和394.49万人次。2014～2019年，3个区县基本公共卫生工作总量均有增加趋势，A区、B县和C县工作总量年均增长速度分别为7.21%、2.32%和10.45%。

2.4 乡镇卫生院资源配置情况 A区卫生资源配置情况相对较好，B县居中，C县次之，这与3区县历年基本医疗和公共卫生服务产出量大小趋势相同。其中2019年末A区、B县、C县每千人口分别拥有乡镇卫生院执业(助理)医师0.89人、0.81人和0.53人，注册护士0.33人、0.41人和0.30人，实际开放床位1.45张、1.09张和1.09张。该市乡镇卫生院卫技人员占全部医疗卫生机构卫技人员的比重由2014年的23.44%减少到2019年的22.58%，乡镇卫生院床位占全部医疗机构床位的比例由34.51%减少到33.19%。

3 讨论

3.1 各级财政投入力度加大缓解了乡镇卫生院财务运营压力 2009年之后中央政府增加了对基层医疗卫生机构项目建设和基本公共卫生服务的投入，地方政府确保了人员经费补助，使乡镇卫生院的运转情况更趋良好，基本消除了卫生院的亏损现象[4-5]。本研究结果显示，该市乡镇卫生院财政补助总额由2014年的23 708.15万元上升到2019年的42 571.12万元，年均增长率为12.42%，且2014～2019年B县和C县的财政补助收入占总支出比例逐年增大，这说明公共财政在保障乡村基本公共卫生服务上发挥了应有的作用。

3.2 基层医疗卫生资源配置不均问题依旧存在近年来国家加大对乡镇卫生院资源配置的投入，但是基层卫生资源配置仍存在总量不足和分布不均的问题[6]。本研究结果显示，2014～2019年该市乡镇卫生院卫技人员占全部医疗卫生机构卫技人员的比重由23.44%减少到22.58%，乡镇卫生院床位占比由34.51%减少到33.19%。由此可见，在卫生资源配置方面，部分地区还没有做到“强基层”，卫生资源“倒三角”的局面还没有得到改善，这成为分级诊疗难以推进的重要原因[7]。区域间卫生资源配置不均也是乡镇卫生院服务能力不均的原因之一[8]。本研究中，从每千人口拥有乡镇卫生院执业(助理)医师、注册护士及实际开放床位数的总体水平看，A区卫生资源配置情况相对较好，B县居中，C县次之，这与3区县历年基本医疗和公共卫生服务产出量大小趋势相同。

3.3 乡镇卫生院服务能力亟待提高根据《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)》，乡镇卫生院主要提供基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理3大类服务。据调查，逐年增多的公共卫生服务任务加重了乡镇卫生院的工作负担，但由于乡村医生的数量和服务能力有限，许多乡镇卫生院甚至需要抽调临床人员参与公共卫生服务工作[9]。由此造成了基层基本医疗服务能力下降，该问题在B县和C县尤为明显。而A区乡镇卫生院的基本医疗服务能力明显好于B县和C县，同时近年来其基本公共卫生服务工作量也得到较大幅度提高，达到了较高水平，提示做好基本医疗服务，才能做好基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。新冠肺炎疫情期间，基层医疗卫生机构服务在疫情防控中起到尤为重要的“网底”作用[10]。因此，一方面，基层卫生资源配置优化和能力的提升应着重于将基本医疗服务和疫情防控、慢病管理、家庭医生签约服务等基本公共卫生服务结合起来，以满足居民的健康需要[11-12]；另一方面，需完善乡镇卫生院内部的绩效分配制度以激励医务人员开展基本医疗服务，为居民解决医疗卫生的实际问题，同时医保应根据全科化服务进行设计来激活基本医疗服务市场[13]。

3.4 基本医疗服务能力是影响乡镇卫生院运行和实现分级诊疗的关键本研究中3个区县乡镇卫生院运行机制的不同导致其提供服务能力的不同。C县由于受收支两条线制度的制度惯性、基本药物制度和不完善的绩效工资制度的影响，其乡镇卫生院的医疗服务能力逐年下降，与A区相比其在县级医院向基层分流患者的过程中，基本医疗服务“接得住”的能力相对更弱。从经费使用上看，C县对公共卫生经费的依赖程度较高，公共卫生经费主要是保障基本公共卫生服务的提供[14]，对人员的激励作用较弱，造成员工积极性较低，引发人才流失，这或可导致乡镇卫生院缺乏自身运行能力。A区基本医疗服务能力较好，基本医疗服务受市场供求影响，体现了乡镇卫生院的市场主体地位和医务人员的服务能力，因而能够起到激励基层卫生人员提供医疗服务的作用[15]。通过发展基本医疗服务能力，A区乡镇卫生院对财政补助的依赖程度逐渐减小，从而提升其自身运行能力。因此，乡镇卫生院应在医疗业务实践中提升医疗服务能力以适应市场需求，有助于提高其自身运行能力，促进分级诊疗的实现和基层医疗卫生服务体系的可持续发展。