2014～2017年广西常见耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的耐药情况▲

梁 亮 刘晓春 陈杏春 何 毅 唐 娟 周向阳

(1 广西壮族自治区人民医院检验科，南宁市 530021，电子邮箱：10534656@qq.com；2 广西壮族自治区临床检验中心，南宁市 530021)

随着抗菌药物在临床上的广泛应用及各种临床侵入性诊疗操作的开展，细菌的耐药情况日趋严峻，尤其是碳青霉烯类耐药菌株的出现，使得临床抗感染面临极大困难[1]。耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染的患者往往病情危重，因可选用的药物很少，治疗非常棘手[2]。监测耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的流行趋势，有利于临床合理选择用药方案，可有效遏制医院内耐药菌株的播散。为充分了解广西近年来临床常见耐碳青霉烯类革兰阴性菌的分布特点及耐药趋势，本研究对2014～2017年广西43所医院监测结果进行汇总统计，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2014～2017年广西细菌耐药性监测网中43所医院(三级医院40所、二级医院3所)分离并鉴定的碳耐青霉烯类革兰阴性杆菌的耐药性检测结果，剔除同一患者、同一部位分离的重复菌株。细菌菌种的鉴定按实验室常规标准操作规程[3]进行。依据2014版美国临床实验室标准化协会指南[4]，43所医院采用纸片扩散法或自动化仪器(法国梅里埃VITEK系统和API系统、迈瑞医疗TDR系统、迪尔生物DL-96系统和恒星HX-21系统)进行菌株的药物敏感性试验并判读结果,结果分为耐药、中介、敏感。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 相关定义 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南(鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌天然耐药除外)等任一碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性杆菌[5]。本研究“耐药”菌株不包括耐药性结果为“中介”的菌株。

1.3 统计学分析 采用WHONET 5.6 软件对数据资料进行耐药性监测分析；采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计算各菌株耐药率时，因各医院所检测的药物种类不完全一致，故每种药物的检测株数不等于该细菌的总数。计数资料以例数或百分比表示，不同年份耐药率的趋势分析采用趋势性χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的检出情况及其标本来源 2014～2017年，广西43家医院共检出耐碳青霉类烯革兰阴性杆菌45 743株，检出数量前5位的菌株依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌；其中非发酵菌(鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌)占64.12%，具体检出情况见表1。耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌菌株主要来源于呼吸道标本(37.84%，17 309/45 743)，其次为尿液(17.48%，7 996/45 743)、伤口脓液(11.76%，5 378/45 743)、血液(8.50%,3 888/45 743)、无菌体液(7.79%，3 563/45 743)、脑脊液(3.46%，1 581/45 743)及其他标本(13.18%，6 028/45 743)。

2.2 主要耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的耐药性检测结果

2.2.1 肠杆菌科细菌：监测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌的耐药情况。结果显示，在监测的所有药物中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对阿米卡星的耐药率最低，均有最佳的抗菌活性；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率均最高；阴沟肠杆菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，各类抗菌药物对肠杆菌细菌的耐药情况见表2。2014～2017年，大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率呈降低趋势，肺炎克雷伯菌对厄他培南、美罗培南的耐药率均呈升高趋势，阴沟肠杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率均呈升高趋势(均P<0.05)。见表3～5。

表1 2014～2017年广西耐碳青霉烯类 革兰阴性杆菌的检出情况及其构成

表2 2014～2017年广西主要耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药情况监测结果

表3 2014～2017年广西耐碳青霉烯类大肠埃希菌的耐药情况

表4 2014～2017年广西耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的耐药情况

表5 2014～2017年广西耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌的耐药情况

2.2.2 非发酵菌属细菌：以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌最常见。结果显示，在监测的所有药物中，米诺环素对鲍曼不动杆菌的耐药率最低，具有良好的抗菌活性，但鲍曼不动杆菌对大多数药物的耐药率均大于80.00%；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物具有较好的敏感性，见表6。2014～2017年，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率呈升高趋势(P<0.05)，对亚胺培南的耐药率无时间变化趋势(均P>0.05)，见表7；铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率均无时间变化趋势(均P>0.05)，见表8。

表6 2014～2017年广西耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药性监测结果

表7 2014～2017年广西耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的耐药情况

表8 2014～2017年广西耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药情况

3 讨 论

本研究结果显示，2014～2017年，广西检出数量前5位的耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。我国2014～2016年细菌耐药监测网的数据显示，常见的广泛耐药革兰阴性杆菌(包含耐碳青霉烯类)为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌[6]，提示我区近年来的耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的主要菌种来源与全国性的来源基本一致。本研究纳入分析的菌株来源于呼吸道标本居多，占总菌株数量的近40%，其次为尿液标本，占总菌株数量的近两成，这提示我区医院分离的耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌是以院内获得性呼吸道感染及泌尿系统感染菌株为主，这与临床长期使用广谱抗菌药物、各种侵袭性操作(包括中心静脉置管、血液透析、留置尿管等)导致的医院感染有关[7-9]。临床应注重相关科室的感控预防监测力度，避免或减少耐药菌的传播。

在耐药监测中，阿米卡星对耐碳青霉烯类的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，均有较好的抗菌活性。而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率、阴沟肠杆菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率均超过80%，提示临床上可根据患者病情、感染部位、严重程度等，酌情考虑使用氨基糖苷类药物，避免使用高耐药性的药物，从而降低治疗失败的风险。趋势性分析结果表明，2014～2017年耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率呈降低趋势，而肺炎克雷伯菌对厄他培南和美罗培南的耐药率、阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均呈升高趋势，提示临床上需要根据适应证谨慎选择使用碳青霉烯类药物，避免长期单一使用某种碳青霉烯类药物治疗耐药菌造成的感染；在注重病区的消毒隔离措施同时，还应及时根据药敏报告的结果，选择恰当的抗菌药物治疗，这可在一定程度上降低或延缓细菌产生耐药性。

本研究结果显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率呈升高趋势，且对多数药物的耐药率均超过80%，但对米诺环素仍有较好的敏感性，提示临床可适当联合使用该药进行治疗。由于鲍曼不动杆菌的耐药机制较为复杂，多数菌株可同时携带多种耐药基因[10-11]，易导致高水平的耐药性[12]。不恰当的经验性抗感染治疗可致患者病死率增高，同时也增加院内交叉感染的风险[13]。2014～2017年间，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率波动不大，推测可能与我区临床碳青霉烯类药物的用药习惯有关。总之，临床上治疗耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌菌株导致的重症感染，必须严格掌握碳青霉烯类药物的适应证，在充分考虑抗感染治疗效果的同时，建议联合使用两种及以上药物进行治疗。

我区常见的耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌耐药形势较为严峻，耐碳青霉烯类菌株对临床常用的多种抗菌药物具有较高的耐药性。对于耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌菌株导致的感染，临床应及时查明菌株的来源、传播途径，加强相关部门的感染干预和控制，尽早干预，包括切断传播途径，及早发现并隔离感染或定植的患者，提高手卫生的依从性，加强环境消毒，加强抗菌药物的合理应用管理，做好本区域内的细菌耐药性监测，从而有效地遏制耐药菌株的产生与播散。