锁定钢板外置技术在治疗胫骨骨折髓内钉术后感染中的应用

2020-02-22叶积飞苏琳珠朱俊锟

中国现代医生 2020年32期

叶积飞苏琳珠朱俊锟

[摘要] 目的探讨胫骨骨折髓内钉内固定治疗术后继发感染的治疗方案。方法收集2010年1月～2019年1月本科收治的19例胫骨骨折髓内钉内固定治疗术后感染患者的临床资料，并行回顾性分析，按照固定方式的不同将其分为锁定钢板外置组（钢板组）和外固定架组（外固定组），比较两组在骨折愈合时间、并发症等方面的差异。结果 19例感染患者均获得随访，平均随访13个月，感染均得到良好控制，骨折愈合，外固定组骨折愈合时间为（9.000±1.986）个月，钢板组为（9.444±1.467）个月，差异无统计学意义（t=0.549，P=0.590）。外固定组并发症发生率为80%，钢板组为22%，两组比较，差异有统计学意义（P=0.023）。结论对于胫骨骨折行髓内钉内固定术后感染的患者，通过一期彻底清创、取出髓内钉、锁定钢板外置固定，可取得良好的预后，比外固定架固定更有优势。

[关键词] 外置锁定钢板;胫骨骨折;髓内钉;感染

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）32-0093-04

[Abstract] Objective To explore the treatment plan of secondary infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures. Methods The clinical data of 19 patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fracture who were admitted to our department from January 2010 to January 2019 were collected and analyzed retrospectively. They were divided into the external locking plate group（the plate group） and the external fixator group（the external fixation group） according to different fixation methods. The differences in the fracture healing time and complications between the external locking plate group and the external fixator group were compared. Results All the 19 infected patients were followed up with an average follow-up of 13 months. The infection was well controlled， and the fracture healed. The fracture healing time of the external fixation group and the plate group was（9.000±1.986） months and （9.444±1.467） months. There was no statistical difference between the two groups（t=0.549， P=0.590）. The incidence of complications was 80% in the external fixator group and 22% in the external locking plate group. There was a statistical difference between the two groups（P=0.023）. Conclusion For patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures，a thorough debridement， removal of the intramedullary nail，and external fixation with a locking plate can achieve a good prognosis， which is more advantageous than external fixation.

[Key words] External locking plate; Tibial fracture; Intramedullary nail; Infection

脛骨骨折是临床上较为常见的骨折，在全身骨折中占12%[1]。对胫骨中段骨折，髓内钉内固定是其治疗的金标准[2]，但因胫骨前内侧的软组织覆盖较少，皮肤下方即为胫骨，所以手术治疗胫骨骨折存在皮肤坏死、感染等一系列并发症，胫骨骨折髓内钉治疗术后感染的发生率为1%～14%[3-4]，一旦出现髓内感染，对任何医生而言都是非常棘手的事情，对患者来说也是灾难性的，如何治疗胫骨髓内钉术后感染，是所有创伤骨科医生研究的难点。我院从2010年1月～2020年1月共收治19例胫骨骨折髓内钉内固定术后感染的患者，我们通过一期彻底清创、取出髓内钉，改锁定钢板外置或外固定支架固定的方法，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入病例19例，均为闭合性骨折，根据外固定方式的不同，分为外固定支架固定组（以下简称外固定组）、钢板外置固定组（以下简称钢板组），其中外固定组10例，男7例，女3例，年龄29～55岁，平均（36.778±6.280）岁;按照骨折AO分型：A型4例，B型6例;胫骨中上段、中下段骨折各5例，骨折线累及胫骨远端关节面3例，所有病例骨折线均未累及胫骨平台。钢板组9例，其中男6例，女3例，年龄29～51岁，平均（37.300±7.889）岁;AO分型：A型4例，B型5例;胫骨中上段骨折4例，中下段骨折5例，骨折线累及胫骨远端关节面3例，无骨折线累及胫骨平台者。两组在年龄、性别、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①胫骨骨折行髓内钉治疗，术后诊断髓内感染;②治疗方案为：一期彻底清创、取出髓内钉、锁定钢板外置或外固定支架固定;③主要观察指标为感染控制、骨折愈合情况及并发症;④采用回顾性研究。

排除标准：①合并其他多处骨折者;②合并有严重影响手术效果或骨折愈合的内科疾病者，如难以控制的糖尿病等;③分期治疗的病例。

1.3 方法

腰麻或硬膜外麻醉下，拆除原有髓內钉，彻底清除骨折端及交锁螺钉处的感染组织，留取分泌物送细菌培养指导抗生素选用，如有死骨，予以彻底清除，硬扩或软扩扩髓，彻底扩除髓腔内的炎性组织，髓腔内植入带万古霉素人工骨。

外固定组：选用环形外固定架，远近端分别置入2个外固定环，每个环用3～4枚克氏针固定，复位骨折端后锁定外固定架;

钢板组：选用股骨髁部锁定钢板或直行锁定钢板置于胫骨内侧，距离皮肤表面约2 cm，骨折远近端用多枚锁定螺钉固定，如骨折断端不稳定，可结合克氏针内固定。

完成外固定后，在胫骨远近端前内侧分别开槽，置入冲洗管和引流管，生理盐水持续冲洗髓腔。

1.4 术后处理

术后骨科门诊随访，每月复查X线或三维CT重建，了解骨折愈合情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件（SPSS公司，美国）进行统计分析。愈合时间用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;因总病例数较少，并发症发生率统计采用Fisher's精确概率法检验。取双侧0.05为检验水准α值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染控制情况

19例患者感染均得到良好控制，无再次手术患者，平均随访13个月。

2.2 骨折愈合情况

所有患者骨折均愈合，无再次手术植骨，外固定组骨折愈合时间为6～12.5个月，平均（9.000±1.986）个月，钢板组骨折愈合时间为7.5～12.0个月，平均（9.444±1.467）个月，两组比较，差异无统计学意义（t=0.549，P=0.590）。

2.3 两组并发症情况比较

外固定组出现5例钉道感染，2例外固定针松动，1例出现患肢静脉血栓形成;钢板组2例患者出院后出现钉道感染，钉道感染均予以静脉或口服使用抗生素等治疗后好转;外固定针松动予以提早拔除。外固定组并发症发生率为80%，钢板组并发症发生率为22%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P=0.023）。见表1。

2.4 典型病例

患者男，46岁，因车祸致右小腿肿痛、活动受限3 h入院。入院初步诊断：右侧胫腓骨中段骨折（术前X线见图1），排除手术禁忌后，行右侧胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术（图2），术后8 d创口愈合良好出院，术后16 d右小腿近端及远端切口出现流脓，创口周围皮肤红肿，创口分泌物培养提示：金黄色葡萄球菌金黄亚种，予行右胫骨内固定取出、感染病灶清创引流、带抗生素人工骨植骨、钢板外固定术（术后X线见图3），术后门诊随访，术后7个月骨折愈合（图4）。

3 讨论

3.1 锁定钢板外置的优缺点

胫骨骨折髓内钉内固定术后感染在临床上时有出现，既往治疗的方法为分期治疗：一期清除感染及坏死组织，取出髓内钉，改外固定架固定;二期植入带有抗生素的骨水泥链珠填充骨缺损，待创口稳定、感染被完全控制后再次手术取出骨水泥链珠，改予内固定治疗[5]。常用的外固定支架包括单臂外固定架和Ilizarov架，应用单臂外固定架和Ilizarov架治疗胫骨术后感染的报道已有很多[3，6-8]，但使用外固定架存在一些明显的缺点，如外固定架体积庞大，严重影响患者穿衣和行动，且钉道感染率较高，患者耐受性差，长时间使用对患者心理及生理都有较大影响，有研究报道患者在使用外固定架治疗超过8个月后，出现了偏执、焦虑、抑郁等精神问题[9]。本研究中，外固定组钉道感染率达50%，与他人报道基本相当。

正因为外固定架应用有如此多的并发症，创伤骨科医生一直在探寻其他的治疗方案。Apivatthakakul等[10]在2007首先报道了使用锁定加压接骨板外置治疗开放性骨折的疗效，效果满意，随后几年时间里，国内外出现了较多锁定钢板外置治疗骨折的研究报道[11-15]，都取得了良好的治疗效果。章莹等[13]使用锁定钢板外置技术治疗了11例胫骨感染性骨不连患者，取得了良好的效果，认为使用该方法治疗胫骨感染性骨不连，具有简单、方便、稳定性好、患者易耐受等优点。单贤贞等[16]使用自制抗生素骨水泥髓内钉结合钢板外固定治疗了10例胫骨感染性骨不连的病例，术后患者功能优良率达90%。另外已有学者在生物力学上也对锁定钢板外置进行了相关研究，李达等[17]通过生物力学实验证实对胫骨中远端骨折，与传统外固定架固定相比，锁定钢板外置固定具有同等的抗扭转性能，而且可提供更强的轴向稳定性。

所以，和外固定架相比，锁定钢板外置固定胫骨骨折，不仅稳定性更好，临床疗效架，还存在以下优点：（1）体积较小，可正常穿衣裤，患者舒适度好，容易被接受;（2）低切迹，钢板和骨质的距离较外固定小，并且因存在钢板和螺钉头的锁定，可以提供角稳定性[18]，整体稳定性更佳;（3）钢板外表光滑，不存在凸起的克氏针或外固定针，不会对患者本身或他人造成二次伤害[19];（4）即使是臨近关节的部位，也可置入多枚锁定螺钉，无需跨关节固定，可早期进行关节功能锻炼，降低了关节僵硬的发生率。

3.2 手术的要点

3.2.1 术中充分清创，充分扩髓胫骨髓内钉术后感染者，细菌常附着于骨骼和髓内钉表面，局部形成生物膜，阻断了抗生素进入途径，导致静脉应用抗生素后感染局部难达到有效杀菌浓度[20]，所以，术中如何彻底清创是手术成败的关键，术中取出髓内钉后，需用软扩或硬扩行胫骨髓内充分扩髓，扩髓范围比原有髓内钉直径增加至少1.5～2.0 mm，以彻底清除细菌生物膜，扩髓时不使用止血带，可以避免胫骨热损伤影响血供[21-23]。

3.2.2 术后持续对冲引流术中仔细清创能清除大部分感染病灶和细菌，但无法达到百分之百，所以术后处理也非常重要，除了静脉使用敏感抗生素，术后对创面的持续对冲引流是清除残留细菌的重要方法，持续引流可以使细菌失去繁殖的根基，从而更好地控制感染。

综上所述，对于胫骨骨折行髓内钉内固定术后继发感染的患者，通过一期彻底清创、取出髓内钉、锁定钢板外置固定的治疗方案，可以取得良好的预后，相比外固定架固定，该方案更具有优势，是治疗胫骨骨折术后感染的一种选择。

因本研究是回顾性单中心研究，纳入的样本量较少，证据等级偏低，存在一定的偏倚，后期需要进一步扩大样本量或进行多中心研究来进一步证实。

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