良恶性甲状腺微小结节TI-RADS、US-FNAC与术后病理结果的一致性研究

张笋燕，倪圣霞，黄凯斌，王小永

(1.海门市人民医院超声科;2.普外科，江苏 海门 226100)

甲状腺微小结节是指结节最大径不超过1cm的肿块，其中恶性结节又称甲状腺微小癌[1]。甲状腺微小癌通常无任何症状，结节一般位于甲状腺深面，且病灶相对较小，难以通过触诊发现[2]。临床绝大部分甲状腺微小癌是在术中快速病检或术后病理检查发现和确诊的，故临床对甲状腺微小癌的漏诊率相对较高，易出现临床误治[3]。高频超声广泛应用于临床及健康体检中，具有操作方便、经济、无创等特点，现已成为诊断甲状腺微小癌的主要方法，但少部分甲状腺微小癌常规超声诊断存在困难。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)规范了甲状腺的超声检查报告，帮助医师更准确理解诊断结果[4]。超声引导下细针穿刺细胞学检查(US-FNAC)是诊断良恶性甲状腺微小结节的有效方法[5]。因此，本研究探讨良恶性甲状腺微小结节TI-RADS、US-FNAC与术后病理结果的一致性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年3月-2020年3月60例甲状腺微小结节患者的临床资料，所有患者均接受TI-RADS、US-FNAC，以术后病理结果为“金标准”。男性9例，女性51例；年龄24-67岁，平均(42.62±6.89)岁；病程4个月-6年，平均(2.36±0.53)年；结节最大直径3-10mm，平均(6.53±1.21)mm。纳入标准：①最大直径≤1cm；②符合US-FNAC指征；③临床资料完整；④患者签署知情同意书。排除标准：①合并精神、认知功能、凝血功能障碍者；②合并甲状腺手术史、甲状腺癌病史者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并肾、肝、心等脏器损伤者。

1.2 方法

使用美国GE公司生产的logiq E9彩色多普勒超声诊断仪对所有患者进行超声诊断，探头频率选择5-12Hz。患者取仰卧位，适当垫高肩部，头部后仰颈部完全暴露，确保甲状腺区域充分显露。使用探头对甲状腺进行全面扫查，记录结节位置、大小、形态、边界、内部及后方回声、结节钙化、周围血供等情况。依据TI-RADS标准进行分类。

在超声检查后，对患者进行常规表皮消毒，在日本Preirus彩色多普勒超声诊断仪的超声引导下使用7号针头和10mL注射器，确定最佳穿刺部位。在穿刺过程中，嘱咐患者禁止做出咳嗽、说话、吞咽等动作，严密监测针头情况，注意回避迷走神经、气管、大血管等重要气管，并在超声引导下调整针路，减少穿刺部位纤维化对影像病理检查结果的影响。针头刺入结节后，空针快速来回穿刺直到出现负压状态，使用不同针道反复抽吸，针帽内出现填充组织后停止，解除负压后拔出针头。通常对结节部位穿刺3次，但穿刺过程中，怀疑恶性结节或容量不足时，适当增加穿刺次数。结束穿刺后，穿刺针眼使用棉球按压15 min，再次进行超声检查，确认穿刺部位没有发生渗血后，告知患者离开。将针内组织均匀涂抹于载玻片，进行自然干燥，组织呈半干形态后，使用95%酒精固定，并送检。

1.3 分类标准

1.3.1TI-RADS分类标准 参考Kwak等[6]提出的TI-RADS 标准，并结合结节的超声影像特点，以边界不清、微小钙化、低回声、实性结节、纵横比>1作为恶性结节的依据进行类：1类：没有结节，正常甲状腺；2类：良性结节；3类：良性结节可能性较大，无恶性结节征象；4类：出现1-4种恶性征象，可分为4A(1种恶性征象)、4B(2种恶性征象)、4C(3种或4种恶性征象)；5类：5种恶性征象。恶性征象包括淋巴结异常肿大、微钙化、边界不清、极低回声、纵横比>1等5种征象。本研究将1-3类归为良性结节，4-5类归为恶性结节。

1.3.2US-FNAC分类标准 参考甲状腺FNAC细胞学分类-贝塞斯达系统[7]拟定：Ⅰ类：标本不明显；Ⅱ类：良性病灶；Ⅲ类：病变不典型；Ⅳ类：存在滤泡或可疑的滤泡细胞肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性征象；Ⅵ类：恶性病灶。本研究排除Ⅰ类，Ⅱ-Ⅲ类为良性结节，Ⅳ-Ⅴ类为可疑恶性结节，Ⅵ类为恶性结节。

1.4 观察指标

①以术后病理结果为“金标准”，分析TI-RADS、US-FNAC诊断结果与病理结果的一致性。②计算TI-RADS、US-FNAC诊断良恶性甲状腺微小结节的准确度、特异度、敏感度、阴性预测性、阳性预测值。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据，组间一致性检验采用Kappa 检验，Kappa≥0.75为二者有良好的一致性；以术后病理结果为“金标准”，计算诊断效能。

2 结果

2.1 TI-RADS、US-FNAC诊断结果与术后病理结果对照

术后病理结果显示，良性甲状腺微小结节38例，恶性甲状腺微小结节22例；TI-RADS诊断结果显示，良性甲状腺微小结节36例，恶性甲状腺微小结节24例，与术后病理结果一致性分析，Kappa值=0.859，提示两者具有良好的一致性；US-FNAC诊断结果显示，良性甲状腺微小结节36例，恶性甲状腺微小结节24例，与术后病理结果一致性分析，Kappa值=0.789，提示两者具有良好的一致性。见表1。

表1 TI-RADS、US-FNAC诊断结果与术后病理结果对照

2.2 TI-RADS、US-FNAC对甲状腺微小结节的诊断效能

TI-RADS对甲状腺微小结节的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.11%、95.45%、93.33%、97.22%、87.50%。US-FNAC对甲状腺微小结节的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.47%、90.91%、90.00%、94.44%、83.33%。见表2。

表2 TI-RADS、US-FNAC对甲状腺微小结节的诊断效能

3 讨论

常规超声主要通过判断甲状腺微小结节的征象，对良恶性进行鉴别[8]。超声征象包括微钙化、形态不规则、边界不规则、低回声、中央血管为主型或混合血管型等，但部分良恶性结节的二维超声图存在交叉重叠，这使得常规超声诊断存在局限性[9-10]。

现阶段常规超声评估甲状腺微小结节影像的标准尚不统一，使不同医师的诊断及描述存在差异，不利于指导临床后续治疗[11]。故建立标准统一的甲状腺微小结节超声评估系统有利于提升临床评估水平，完善治疗方案。TI-RADS分类系统利用标准化的依据，对甲状腺微小结节恶性风险进行评估，为临床分类管理提供了指导意见，有利于诊断准确率的升高[12-13]。本研究中TI-RADS诊断良恶性甲状腺微小结节的准确度高达93.33%，与术后病理结果的Kappa值为0.859，提示TI-RADS诊断具有较高准确度，并与术后病理结果具有良好的一致性。本研究中TI-RADS出现假阴性的原因可能是：①甲状腺微小癌超声图像较为复杂，少部分恶性结节没有显示出恶性征象，或者只表现出一种不清晰的恶性征象，最终引发漏诊；②超声提示的恶性征象受诊断医师的主观因素影响，诊断医师的经验对准确率有一定的影响；③本研究中将TI-RADS3类结节视为良性结节，但3类结节仍具有不同程度的恶性风险。本研究中术后病理结果显示38个良性微小结节，3个良性微小结节被TI-RADS诊断为恶性，其中1个良性微小结节征象显示为纵横比≥1、边界不清，TI-RADS将其归于TI-RADS 4B类，最终误判为恶性。此外，2个良性微小结节征象显示为内部出现极低回声、微钙化和边界不清，被误判为TI-RADS 4C类，最终出现假阳性。

US-FNAC可以准确反映甲状腺微小结节的部位、大小、针尖穿刺结节的过程，具有穿刺安全、准确的特点。临床研究发现[14]，US-FNAC与术后病理结果的一致性较高。本研究中US-FNAC和术后病理结果的Kappa值为0.789，提示US-FNAC和术后病理结果具有良好的一致性。本研究中US-FNAC诊断甲状腺微小结节的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.47%、90.91%、90.00%、94.44%、83.33%，与既往研究结果相符[15]。本研究中术后病理结果显示22个恶性微小结节，其中2个恶性微小结节被US-FNAC诊断为良性，这可能是因为，微小结节的质地较硬、最大径较小、且位于甲状腺深面，穿刺时针尖易偏离病灶，进而出现假阴性。甲状腺微小癌合并甲状腺肿使恶性微小结节存在于肿块内部，难以被穿刺，影响诊断。此外，穿刺医师的穿刺技术和经验、涂片技术也会影响US-FNAC诊断结果。本研究中术后病理结果显示38个良性微小结节，4个良性微小结节被US-FNAC诊断为恶性，这可能是因为，少数结节性甲状腺肿及滤泡性腺瘤等良性结节的的涂片中出现了恶性细胞学病理改变。此外，在针道上，正常细胞出现细胞退行性变或挤压变异也会出现假阳性。

综上所述，良恶性甲状腺微小结节TI-RADS、US-FNAC与术后病理结果均具有良好的一致性，患者可根据实际情况进行合理选择。