关于中医院校医学技能培训教学的思考

杨帆，张犁，叶明

南京中医药大学附属医院 (南京 210029);南京中医药大学第一临床医学院 (南京 210023)

健康中国战略对医学人才的培养提出了要求，随着现代医学模式的确立，对医务工作者的业务能力，人文素养提出了更高要求，为医学生的培养指明了工作方向。“三基”是医学教育质量评审中的重点，也是培养医学生的重要任务。其中“基本技能”训练的目的是培养医学生动手能力和实际操作能力，在当前的医学教育中占有非常重要的地位。对于如何做好医学生的技能培训工作，很多学者都做了探讨和研究，涉及教学方法的改革、教学手段的更新、教学理念的创新等。但在医学生的操作技能水平的提升研究方面(无论中西)，还存在一定的欠缺。

笔者主要从事高校附属医院临床教学管理工作，针对目前的技能培训教学现状存在的问题，尝试从医学技能培训教学的现状加以分析，结合工作实践，提出一些解决问题的措施，意在提升医学生的临床技能水平。

1 医学技能培训教学的现状

1.1 技能培训教学缺乏设计、指向不明

在社会对优质医疗资源的追求，高等教育大众化背景下，医学院校的扩张和基础投入的增加，各级附属医院的临床技能培训中心大都处于新建、扩建和改建的关键时期[1]。硬件的提升只有伴随着软实力的增长，方能全方位促进教学质量的提升。然而，长期以来临床技能培训在培训工作队伍、教学目标、培训标准等方面的设计都还不够完善，医学技能培训存在顶层设计缺陷。

1.2 技能培训缺乏分层次管理

临床技能培训对于提升医护人员临床能力尤为重要，针对不同级别和专业人员的技能培训内容、目标、学习时间和形式理应不同[2- 4]。然而实践过程中，尤其在临床教学过程中，对医学技能培训常常是“一锅炖”，对不同水平和需求的医学生并没有做到因材施教的分层次管理，这显然并不利于医学生的长远发展。

1.3 技能培训缺乏基本支撑条件

随着“卓越医生教育培养计划2.0”的启动实施，信息技术与医学教育深度融合已成为必然趋势。一方面，某些医院缺乏现代化的教学模型和设备，在硬件方面无法支撑对学生的医学技能培训；另一方面，即便拥有了先进的高仿真虚拟教学模型和专科教学设备，但医院缺乏针对性的教学辅助人员以及专业技术工程师，这定会导致医学技能培训的作用不能充分发挥。相关研究也表明：完善的技能培训软件建设，如配备工程师、专职教学管理人员和教辅是提高医学技能培训成效的必要条件[5]。

1.4 培训后学生知识留存率较低

目前医学技能的培训大多仍停留在以教师讲授为主的传统教学模式，学生知识记忆属于机械性行为，缺少思考环节，这种被动式学习方式使得学生无法积极主动地获取更多的知识。根据美国学者埃德加的金字塔理论，即在不同的授课方式下，半个月后的平均留存率从低到高的排序依次为：阅读和听讲、视听、演示、讨论、实践和教授他人[6,7]。由此可以肯定传统的教学模式必然会导致医学技能培训结束后学生知识留存率低的现象。

2 医学生技能培训教学提升思路

针对以上情况，结合工作实践，笔者尝试了一些教学改革，在医学技能培训方面取得了一定成效。

2.1 修订教学大纲，编写培训教材

教学大纲是编写教材和教师开展教学活动的主要依据，技能培训教学也不例外。中医(药)院校开展技能教学的机构有很多，各临床学院相关教研室、附属医院、教学医院都有负责技能培训的部门，承担学生技能培训工作。在实际教学中，通常由教学管理部门下达培训任务，但往往内容比较空泛，缺少具体的指导意见及培训要求。比如本科生外科三基培训，一般只划定培训项目，如培训无菌技术却并不具体规定培训外科无菌技术要求的具体内容、培训内容的侧重点、需要达到具体的培训目的，如何进行教学反馈等。接到任务的教师经常无所适从，一头雾水，只能按照平时外科技能课的要求去培训，缺乏目的性和侧重点。由此，由教学管理部门牵头组织有关专家，按照技能培训教学要求，针对不同层次、不同目标修订相对应的技能培训教学大纲，再根据教学大纲，选用或者重新编写培训教材，从而事先确定教学规范。这样让教师在开展技能培训时，才能做到有的放矢，有针对性地进行授课，教学质量自然能够得到保证。

2.2 加强师资培训，统一教学标准

高素质的师资队伍是教育发展的第一资源，教师教学水平的高低直接决定了能否教出合格的学生。目前，南京中医药大学承担技能培训的师资来源于学校各教研室教师和各附属医院、教学医院的临床医师。教师的教学水平、教学手段、教学能力不尽相同，这使得教学过程中，学生获得的知识容易出现偏差，甚至可能获得错误的信息，严重影响技能培训质量。有些教师将一些在临床工作中不良习惯或者个人理解带入到培训中，造成培训的不规范。当前互联网上充斥着各种医学技能操作视频和不同版本的操作标准，其中有一些操作已经被淘汰，不符合最新的培训要求，如果有关教师仍然以旧资料给学生示范，必将造成不良后果。例如，现场徒手心肺复苏，指南最近十年更新过数次，如果教师按照旧的版本来给学生培训，明显不合适。所以，技能培训教学前对师资进行统一培训，统一教学标准，通过定期组织技能培训提升师资教学能力，必要时组织集体备课，提高教师的业务水平和教学水平[8]，统一教学标准，促进培训质量的提升。在提升教师业务水平的同时，还需要学校采取奖励措施激发教师的主观能动性，不断提高工作积极性，乐于教学，愿意讲课，从根本上提升师资水平。

2.3 根据学生层次，按照需求培训

医学生的职业教育是终身的，相关的技能培训也需要终身，因为不同阶段的从业阶段需要掌握不同的技能[9]。在课程教学阶段，有课程的实验教学或专项技能培训课程；临床教学阶段，围绕学生所处不同阶段(本科生、中医专业学位硕士研究生)，以及执业医师考试、住院医师规范化培训结业考核等要求，也会开展相应的培训。之后在从医的职业生涯也会有各类培训贯穿始终(当然此类培训不在本文讨论范围内)。不同的培养标准或考核内容，势必面临新的培养要求。如果有针对性地开展相关技能培训可更好地满足各方面培训需求。目前本校及附属医院组织的各种培训数量较多，但培训效果并不好。这些原因是多方面的，有学的因素，也有教的原因。这和技能培训的实施有一定关系，各自为政，不成系统。如果能够按照学生层次，比如本科生、中医专硕研究生的实际需求出发，按照不同的考核要求、相关考核时间节点、按照教学基本规范和学习规律，从容地组织培训学习，不搞考前突击，不搞“临时抱佛脚”式的培训。将技能培训作为一门课程，分成本科、研究生、继续教育等不同培训阶段，把培训工作贯穿于学生整个学习过程中，其对提高培训质量必将有所帮助。

2.4 提高教学质量，提升学习兴趣

临床教学有自身的一些规律和方法，并不完全和理论教学一样。常见教学形式有：多媒体教学、交互式作业教学、情景模拟教学、案例讨论式教学、实地调查、虚拟仿真等。在临床教学中只有因时因地制宜地选用合适的教学方法和手段，才能增加教学的乐趣，提高学生学习的兴趣，最终达到提升教学质量的目的。通过教育教学改革，将多媒体教学、情景模拟教学等教学手段引入技能培训教学中，甚至深度融合到教学中，一定能够让学生满意，提高学习兴趣，提升学习效果。在医院专硕研究生的技能培训中，笔者尝试采用情景模拟教学，提前写好剧本，做好教学设计，将多种技能培训融入其中，再通过教师认真备课，能够起到较好的教学效果[10]。但这种形式教学活动需要耗费教师大量的时间和精力，还受限于学生的知识储备、教学器具、教辅人员准备等，所以这项教学改革更需要得到相关部门的支持。

2.5 注重课后训练，在实践中提高

技能操作也就是培养医学生的实践动手能力，必须要多做多练，让学生形成记忆，熟能生巧。集中讲授绝不是医学技能培训的终点，必须通过多种途径和方法，让学生在培训后能得到充分的强化训练以及临床实践，而且要有专门教师进行后续指导，查漏补缺，进行正确指点。但日常培训中常常出现的现象是，课上教师详细讲解，学生也认真听讲并练习，但一段时间不应用或者无处可用，大家很快就都忘记了或者形成了错误的记忆。比如穿外科手术衣，无论是外科实验课还是各种考试培训均有涉及，但真正到了考核，检验培训效果时，各种错误、各种不规范操作还会频繁出现。其实刚培训完，学生还是掌握的，但是这些操作技术，长期不使用，不练习，遗忘也是自然。所以笔者认为，知识的转化是螺旋上升的过程，技能培训也应该遵循学习记忆曲线的规律，学生可以通过增加课后训练的方式来强化和锻炼动手能力。学校应在课后开放技能实验中心，教师也应组织学生定期练习。既可以是专项技能操作练习，也可以是综合训练，培养临床思维能力，临床接诊能力，培养学生自主学习和互助学习的能力。医院除开放技能实验中心让学生得到充分地模拟锻炼之外，在临床工作中，也应该创造条件尽量地让他们能够在病人身上得到相应的练习。临床工作中，无创操作患者一般不会抵触学生去做，有创操作会出现患者或家属不愿意甚至拒绝学生的情况，这个时候就需要带教教师去想办法，创造条件创造机会让学生参与操作。当然前提是学生已经有了一定的基础，在技能中心已经反复练习，流程步骤比较熟悉的情况下才能实施，毕竟医疗安全第一位，需要带教教师“放手不放眼”。这也要求学生有较强的主观能动性，深入病房管理病人，给自己创造机会。比如在临床带教中，带教教师可有意识地带领学生熟悉病人，建立信任关系，也可以根据实际情况通过让学生做助手来体验操作，再逐步过渡到学生独立操作，教师当助手并进行把关，确保安全质量控制，这样才能给学生提供更多的实践机会，使其不断练习，不断总结，不断提高。

3 反思和总结

当然，不断地学习最终还是需要接受检验才能知道教学效果如何。考核是检验教学效果的有效途径，运用适当考核手段，既能够让学生有学习的紧迫感，提高学习主动性，也能让教师在教学实施过程中不断得到反馈和调整，提高教学质量。因此，在培训过程中，适当增加考核的次数和频率，可以督促学生多学习与锻炼，提高教学效果。对考试形式进行适当改革，比如改变常规的抽题考试形式，采用临床病案，情景模拟等形式，可增加学生学习兴趣，以考促学，促进临床思维能力和综合技能的培养，促进对培训质量的有效监控。

总之，技能培训教学是医学院校教学的重要组成部分，学生技能操作能力的好坏影响着学校教学质量，影响着学校培养学生的口碑。医学生作为国家医疗系统的储备人员，其综合素质的提高对未来国家整体医疗水平也起着至关重要的作用。学校和医院应该以技能培训教学为切入点，承担起培养高素质医学人才的社会责任，让学生学有所得，学为所用。