《中医内科名家医案讲析》教材编写创新思路

孙丽霞，薛博瑜，方祝元

南京中医药大学附属医院 (南京 210029)

教材是体现课程教学内容、教学方法的知识载体，也是课堂教学改革的基本工具[1]。从传统纸质教材，到多媒体教材，再到网络在线学习资源教材、全媒体数字教材，演绎着高等教育教材建设发展的历程[2]。国内《中医内科学》规划教材从第一版到第十版教材[3- 4]的使用，已近60年，经历了基础、探索、发展和成熟四个时期，在不断修订、补充，提高教材质量的同时，也体现了中医内科学的不断发展[5]。近年来，高等教育教材改革提倡一纲多本、形式多样，先后有多家高校和出版社参与了中医内科学教材建设，包括国家级规划教材类的中医药类精编教材、全国高等中医药院校成人教育教材等多个系列。这些教材为统编教材提供了补充，使中医内科学教材不断完善，扩大了教学面，但仍不能完全满足教学实际需求。为此，南京中医药大学与中国中医药出版社合作，立足中医学类本科专业学生的培养需求，编写全国中医药行业“十三五”创新教材《中医内科名家医案讲析》，在编写体例与方法方面做了新的尝试。

1 规划教材中存在的问题

1.1 框架式内容不利于中医临床思维构建

中医内科学是中医学类本科专业学生最先接触的临床核心课程，桥接中医基础课程和其他临床课程，对学生中医临床思维构建和临床诊疗能力培养具有极为重要的意义。相关调查显示，学生对高教教材应该发挥的功能有自己的认识，从高到低依次是帮助学生建立学科理论体系(4.3分)、培养学生科学和创新思维(3.4分)、拓展学科视野(3.3分)、激发学生求知欲(3.1分)[6]。本校主持编写了中华人民共和国第一部《中医内科学讲义》和教学大纲，根据高等教育发展和中医药人才成长规律，多年来坚持以教材建设推动课程教学的改革创新，多次组织全国相关学者对《中医内科学》教材进行修订和完善。教材编写努力适应我国高等中医药教育发展和培养21世纪高素质创新人才的需要，始终坚持“三基本五性三特定”的基本原则，保持中医内科学理论的系统性[7]。但规划教材的条目式编写逻辑，从概念、病因病机、诊断到辨证论治，过度强调学生必须具备坚实的医学科学基础知识，阐述的内容启发性不足，这些不能促使学生发挥求知能动性，不能充分激发学生中医临床思维的自我构建，也不能满足教与学的需求。

1.2 固化内容导致理论学习与临床实践脱节

规划教材中过于简单的程式化的辨证分型内容与临床面临的复杂兼症和变证也有脱节，限制了对学生临床诊疗能力的培养，削弱教材应有的育人功能。尽管现行规划教材中附有名医案例，但在教学中教师往往注重基础知识的传授，轻能力培养，灌输有余，启发不足；忽略学生临床思维能力的训练，更忽略学生沟通技能和获取信息能力的培养,导致中医学生普遍感到书本知识与临床实践存在严重的脱节，学生只能生搬硬套地去诊断疾病，不会随机应变根据病情的动态发展和患者的个性特点选方用药，对复杂的病情往往手足无措。

2 创新教材编写的指导意义

2.1 医案是联系理论和实践的桥梁

医案可真实、立体、完整地呈现病证演变的连续过程和治疗效果，最直接反映医生的临床思维和诊疗能力。结合医案，教师引导学生收集相关的资料进行分析、归纳，运用中医基础理论和中医诊断学的知识，判断病变的部位、病理性质，分析机体正气与病邪盛衰的关系；运用中药学和方剂学的知识解析治疗方案及药物，探寻临床取效机制。通过鲜活的案例，展现“同病异治”“异病同治”的魅力，展示辨证论治精髓，活化中医临床思维。在提升学生理论水平的同时，也加强学生实践能力的训练和培养。

2.2 名家医案是展示临床思维的典范

正确的临床思维是医生正确诊病的必备条件，同时也为其今后成为以“临床问题为主导”的应用型人才打下坚实的基础[8]。名医是医术精湛的群体，更有高尚的医德。名医用中药精当而效佳，展现中医简、效、验、廉优势，示人以临证触类旁通的分析方法，诠释中医临床思维。以真实的名家医案为切入点，并配以理法方药运用思路和方法的讲解分析，教师引导学生研习讨论，实现学生中医临床思维构建和诊疗能力提升。通过探讨同一疾病的不同医案，加深学生对疾病发生、发展及治疗的认识，从更深层次掌握疾病的正确诊治过程。学生通过医案学习，传承名医的学术经验和学术思想，孕育自身的创新潜质和活力，更能增强其专业自信、文化自信，对学生综合素质的发展具有积极的推动作用。因此，学习医案是中医传承教育的重要方式，也是中医特色优势的体现，促进师承教育与学历教育深度融合。

2.3 问题引导是提升综合技能的方法

教材建设是课程建设与课堂教学改革的重要推手，是高等教育教学手段改革的重要依托[1]。教材编写要适应我国中医药高等教育事业发展的需要，适应社会对中医药人才知识和能力结构的要求，推进素质教育，以学生为中心，以临床能力为导向，培养学生以中医学理论和实践体系更深层次地认识内科常见疾病，提升学生以中医临床思维方法处理内科临床问题的能力，引导学生自主学习、主动索取知识，为培养高素质的临床应用型人才服务。针对中医内科学这门实践性很强的学科，提高学生在现实环境中发现问题、解决问题的能力尤为关键。如果教师仅仅摘录医案，展现不同的观点，并不能引导学生进行深入思考，也达不到促进学生知识、能力、素质综合发展的目标。只有紧扣医案，利用设问启发学生，引导自主学习，激发学生的创新思维，拓展和训练中医临床思维，这才是培养创新人才的必经之路。

3 创新教材编写遵循的原则

3.1 “三基五性”、规范体例，但不墨守成规

教材建设充分尊重高等教育教学规律、中医学本科人才成长规律和教材编写规律，紧扣教育部发布的《中医学类教学质量国家标准》和国家卫健委修订的《中医执业医师考试大纲》，充分体现“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性)。教材编写定位是为了配合中医内科学课堂理论教学，为传统教学补充案例，为案例教学、翻转课堂提供素材。

在编写体例上，以疾病为主线，教材中选取疾病的分类及病名参照规划教材《中医内科学》独特的生理系统分章，采用规范的中医名称，以反映中医学科的特色，包括肺系病证，心(脑)系病证，脾胃病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。在选择疾病种类上，新教材旨在突出中医内科临床的常见病种及中医优势病种，显示中医特色，结合《健康中国行动(2019-2030年)》提出全民需关注的重点病种，新增癌病一章，共37个病。在编写内容上，充分体现本二级学科知识体系的完整性，突出“三基”(基本理论、基本知识、基本方法)。教材“知识要点”简述疾病的概念、病因病机要点及示意图、辨证要点及疾病诊断辨证思路示意图、治疗原则及常见证治简表，简述规划敎材中相关内容要点，充分展示学生必须掌握的基本理论和基本知识。“医案分析”和“医案讨论”重点突出，守正创新，改变传统教材编写设计，以真实的名家医案为载体，合理安排知识空间，结合不同的医案精心设计问题，引导学生研习讨论，并配以案例理法方药运用思路与方法的讲解分析，强调知识网络的紧密联系和综合运用。引导学生学会运用知识、提高解决问题的能力。“临床拓展”强化知识点和重点，补充所选医案中没有涉及与该疾病相关的重要内容。这样，既明确中医临床思维核心素养的知识点，又教会学生分析和解决问题的方法，更培养学生知常达变的能力，实现学生中医内科临床诊疗能力的综合提升。

3.2 更新观念、创新发展，力倡博古通今

《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出要“挖掘和传承中医药宝库中的精华精髓”。《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》也提出“加强中医药理论方法继承。实施中医药传承工程，全面系统继承历代各家学术理论、流派及学说，全面系统继承当代名老中医药专家学术思想和临床诊疗经验。”学习医案是守正创新的渠道，是博古通今、衷中参西、内外兼修的必经之路。

教材的编写必须具有时代特征，必须反映当代相关领域的最新研究成果。所以，教材编写医案选择的原则一是来源可溯。以已出版刊物为主，标明出处。二是经典实用。所选近代名医、当代国医大师诊治内科疾病的医案，要反映临床该疾病的常见证型，反映名老中医独特的诊疗经验，对拓展学生临床思维要有帮助。三是客观有效。医案以临床疗效佳为首选，选择结合现代医学相关检查指标能明确诊断的疾病，有客观指标疗效评价，紧贴现今临床实践，在传承名医经验的同时，以利于学生对中医病名及西医疾病诊断的把握。此外，医案收录保持原汁原味，既帮助学生了解中医病机常用术语、中医传统文化，又帮助了解道地药材及炮制用法、中药处方中剂量规范，医案中如有药物特殊用法用量、古今用药及药物剂量不同等，在按语中应一一交代。

3.3 传承名医、拓展思维，强调综合发展

中医学因研究者的哲学观念、研究的角度方法、所处的地域环境等不同，学术见解各异，各学派都有自己的风格和特长。明代王纶在《明医杂著·仲景东垣河间丹溪诸书孰优》提出：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”[9]。姜春华在《名老中医之路》中说：“我学习每家医案能收到或多或少的养料，如王孟英的养阴疗法，薛立斋的平淡疗法，吴鞠通的用药剧重，在临床上各有用处。”[10]本教材涉及医案220例，涉及医家118人，其中当代医家114人，包括中国科学院院士、中国工程院院士、国医大师、全国名中医、全国师承指导教师及省级名医等，旨在拓展学生知识面。

中医学专业是一个经验性很强的学科，对临床技能有较高的要求，其培养目标是具有较强临床分析思维能力，能独立处理本学科领域内常见疾病及疑难疾病的中医人才。本教材围绕上述培养目标，精心设计问题趋向。问题设计原则，一是围绕重点，突出中医内科学脏腑辨证、八纲辨证特色，教会学生寻找辨证依据及分析的方法。二是明确难点，突出中医辨证论治、灵活变通优势，点拨用药特色和用法用量，权衡守方变方和量效关系，介绍学术思想和创新理论。三是结合知识点，如病因病机、治疗方剂、独特治法和药物等问题。教材所选病案尽可能涵盖不同的知识点，问题设计尽可能紧扣所选案例，针对本科生能解决的问题，避免重复。其中，“医案分析”提供简单答题要点，示例解决问题的方法，供学生学习参考。“医案讨论”引导学生自主学习、练习讨论，提高分析能力，不提供答案。“拓展阅读”推荐学生课外阅读与本病相关的文献资料，目的是“授人以渔”，有效推动教师单向传授向师生双向互动的教学模式转变。学生在教师引导下研讨、剖析名家医案，重温基础理论、基础知识，自身的知识结构得以重塑和强化，学习诊疗疾病的基本方法，使中医临床思维得以相应构建和内化，从而实现临床诊疗能力的综合提升。

总之，教材是知识传递的载体，赋有育人的功能。本创新教材理性地突破传统教材的体例逻辑和内容结构，以真实的名家医案为切入点，并配以理法方药运用思路和方法的讲解分析，引导学生研习讨论，着力破解理论学习与临床实践脱节问题，实现学生中医临床思维构建和诊疗能力提升。明确的问题导向，为实现教学模式由“以教为中心”向“以学为中心”转变，学生学习由被动接受式向自主探究式转变起到了积极的推动作用。