家族性复发性阿弗他溃疡患者的病因学研究

张文杰 管翠强 孙 雯

复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)好发于口腔内，包括唇、颊、舌等非角化黏膜的部位，临床表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具有表面覆盖黄色假膜、周围红肿、中央凹陷且灼痛明显的临床特征。作为最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，调查发现人群中至少10%～25%患有该病，在特定人群中甚至高达50%[1，2]。临床研究发现，家族遗传性RAU的患者逐渐增多，间接说明RAU存在遗传性，患者中包括直系亲属关系，也包括旁系亲属关系，作为RAU患者中的一类特殊人群，不仅考虑遗传因素，也应排查免疫、营养、感染等多种因素。对于RAU的病因目前尚不完全清楚，许多研究者认为是多种原因导致的结果，在临床中尚无有效的治疗方法[3]。

一、免疫因素

在家族性RAU患者中，老年人与儿童的免疫力偏低。有研究者提出当口腔黏膜细胞受到局部或全身因素刺激时会转换成为淋巴细胞等炎性细胞的靶细胞，使得血管细胞黏附分子和细胞间黏附分子的免疫过表达，加之口腔黏膜细胞被破坏，促进炎性因子释放，最终形成溃疡[4]。研究已证实RAU与T细胞亚群失衡、局部SIgA低表达和固有免疫功能紊乱有关，固有免疫具有遗传性，即在出生时就具备的非特异性免疫，当固有免疫发生紊乱后，外来抗原与口腔黏膜内的免疫细胞形成免疫复合物，使得中性粒细胞汇聚，并释放出损伤黏膜的降解酶，进而加速溃疡的形成[5]。

当机体的体液免疫功能受损导致SlgA分泌不足时也会使 RAU的发生率增加，发病过程中还涉及多种其他免疫细胞及细胞因子，包括T淋巴细胞、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白介素(IL)等。T淋巴细胞在RAU发病中起到非常重要的作用，依据细胞表面分化抗原的不同，包括T淋巴辅助细胞(CD4+，Th)、T淋巴毒性细胞(CD8+，Ts/c)两大亚群，在溃疡前期和愈合期以CD4+为主，发作期以CD8+为主，其中CD4+T细胞又可分化为Th1和Th2亚群，分别参与细胞免疫和体液免疫[6]。在正常情况下Th1/Th2比例保持动态平衡，当其动态平衡被打破时，造成Th1/Th2不均衡，导致不正常的免疫应答反应，从而引发RAU[7]。研究发现，家族性RAU患者中儿童RAU发病时CD3+和CD4+T淋巴细胞比值、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均出现降低，说明儿童RAU发病与T 淋巴细胞比例异常有关系[8]。目前国内外对于RAU和免疫因素的研究较多，希望能找到从免疫方面找到治疗家族性RAU的临床方法，从而达到有效预防家族性RAU的目的。

二、遗传因素

1977年研究者Miller首次提出RAU发病具有一定的遗传倾向，与基因易感性有关[9]。Safadi通过对684例约旦RAU患者的调查发现，有RAU家族发病史的占到66.4%；对于父母均患有RAU，子女患病风险极高甚至高达90%；如果父母二人中仅有一方患有RAU，则其子女患病的概率为50%～60%，而健康父母的子女，患病的概率只有20%，由此推测有RAU阳性家族病史的人，后代RAU发生率更高。针对遗传基因多态性的研究表明，复发性阿弗他溃疡在直系亲属间的遗传率约8.2%。上述研究揭示了在家族性RAU发病过程中主要是遗传因素发挥了作用，很有可能决定了发病的严重程度。

家族性RAU患者的易感性取决于DNA基因多态性，尤其是IL、IFN-γ等细胞因子的多形性改变[10]。目前国内外研究发现这些检测到的基因多态性(促炎细胞因子编码基因)解释了对携带者中的某些抗原产生的免疫反应的敏感度增加，这导致口腔内糜烂和溃疡的形成[11]。最初Buo等[12]在1998年对RAU患者口腔中部分基因的表达进行了分析，通过与健康对照组比较，发现在患有RAU的受试者中检出了与IL-2、IFN-γ和TNF-α相对应的mRNA水平升高和与IL-10相对应的mRNA水平降低的结果。Guimarães 等[13]与Bazrafshani等[14]不仅验证了Buno的结论，同时都认为IL-1β基因多态性与RAU的发生存在一种相关性。对于IL-1β基因多态性与RAU易感性的关系还有很多研究可以证明，例如Chen等[15]通过Meta分析发现IL-1β+3954 C/T多态性显著增加了RAU的发病风险。对于IL-6和IL-10基因多态性的研究，Zhou等[16]研究证实，具有IL-6-174的G等位基因和GG基因型或IL-10-592的A等位基因和IL-10-1082的G等位基因的个体更易受到感染，同时也有研究者发现，IL-6-174 G/C多态性与亚洲RAU患者的易感性无关，但由于调查种族数量有限，并不能完全说明该基因多态性与其他种族RAU患者易感性之间的关系，仍需要进一步研究[17]。

对于其他因子基因多态性与RAU易感性的研究中，Najafi等[18]研究证明了IL-2和IFN-γ与RAU的易感性有关。在5-羟色胺转运蛋白基因(5-HTTLPR)启动子区域多态性的研究中发现S等位基因可能会使RAU风险增加1倍[19，20]。研究者通过将对照组和RAU患者进行实验比较，在2018年对NOD样受体3(NLRP3)中的3种单核苷酸多态性(SNP)rs3806265、rs4612666、rs10754558研究中发现，rs4612666多态性可能与捷克人群RAU的发展有关；在2019年的实验中又发现，IL-2、IL-4、IL-4Rα、IL-10和IL-13多个SNP(rs2069762/rs2069763、rs2243250/rs79071878、rs1801275、rs1800896和rs1800925)的等位基因或基因型频率比较,差异无统计学意义，只有少数等位基因rs1800871和rs1800872编码IL10的变异体，与RAU在统计学上呈相关性，进而又提出IL10基因的变异性可能在捷克人群中RAU的发展中发挥相关作用，但在基质金属蛋白酶变异体中还没有发现与捷克RAU患者存在显著相关性。在2019年初英国布里斯托尔大学Tom Dudding教授等通过全基因组关联研究(GWAS)确定了97种与RAU相关的基因变异组，并发现如果IL-12A基因上出现对应变异体，则对应人群RAU的发生率会明显升高[21]。上述对于RAU易感性的研究都是局限于普通RAU患者，为了进一步寻找与家族性RAU最为密切的基因组，笔者在后续研究中提出针对家族性RAU患者进行相关实验，进一步寻找与RAU确切的遗传因素。

三、感染因素

在临床问诊中发现，若父母一方在RAU发病的情况下对下一代儿童喂养时，可能会导致儿童RAU发病，这与父母肠胃或口腔中存在幽门螺杆菌有关，主要传播途径是唾液传播，进而引发疾病。幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)是一种革兰阴性微需氧菌，其感染与消化性疾病、口腔黏膜疾病相关。一些研究者认为口腔传播也是Hp传播的主要途径，牙菌斑和唾液都可以充当储库并影响感染，受到感染的患者不仅会导致RAU的发生还会存在难以去除的口腔异味。尽管现在还需要更多的研究去证实Hp与家族性RAU的关系，但是相关发病因素均会影响口腔黏膜上微生物群的组成。Kim等通过用高通量基因测序观察RAU患者口腔黏膜上的微生物变化，发现唾液链球菌的减少和约氏不动杆菌的增加与RAU风险增加有关。

Stehlikovaž等为了进一步研究细菌、真菌与RAU的相关性，比较了RAU患者和健康对照组中溃疡愈合部位、周围环境以及未受影响部位的RAU表现期间的微生物迁移情况，从口腔中5个不同的部位取样了微生物，研究表明RAU患者与健康对照组之间的微生物α和β多样性差异最明显的一个部位是下唇黏膜。虽然目前尚不能完全确定导致家族性RAU的特定微生物，但通过越来越多研究使得口腔菌群与RAU的关系有了更新的认识。

四、心理因素

有研究结果表明，RAU患者的焦虑、压力和抑郁水平均高于健康组，其中心理压力是引起RAU的重要触发因素。在家族性RAU发病中，青少年由于学业压力过大，常导致溃疡反复发作，从而引发父母焦虑、紧张等负面情绪，使得两代人同一时间段发病。心理压力会导致脸颊或嘴唇被咬伤，打乱抗氧化-抗氧化剂的平衡，触发自由基的形成，使得口腔黏膜破坏，加速RAU形成。同时紧张等负面情绪使得白细胞的数量增加，升高了唾液中的皮质醇或活性氧含量，也会加快RAU的发生。

五、营养因素

有研究表明,当人体内缺乏叶酸、微量元素及特定维生素也会诱使RAU的反复发作，对应补充后即可预防其发生。在对于家族性RAU患者的微量元素检验中发现，有些共同生活在一起的父母与子女缺乏的微量元素种类相同，并且存在相同的饮食习惯，由此不排除家族性RAU发病与其平时的的饮食习惯有关。锌作为人体中必不可少微量元素，它可以充当近100种人类酶的辅助酶和激活剂，参与脂质、蛋白质和碳水化合物的代谢，调节RNA和DNA的生物合成，且会影响免疫反应。在实验中揭示脂质过氧化与微量元素的失衡有关，为缺锌的RAU患者补锌后降低了RAU的复发，显示了口服锌的有益作用。由此可知锌可能参与了RAU的启动或影响其发展。通过持续的临床随访，对于家族性RAU的患者，在通过补充缺乏的微量元素和改变不良饮食习惯，可以发现复发率明显降低。

六、展 望

综上所述，不论从免疫因素、遗传因素、还是营养感染等其他因素，都对家族性RAU病因研究取得了很大进步。家族性RAU由于包括不同年龄、不同地区和不同生活环境的家庭成员，研究较为复杂，尽管主要可能是遗传因素，但在临床治疗中通过对患者进行血常规、叶酸、维生素B12、微量元素等检查，发现在遗传因素下，不同家族之间的RAU患者还是存在个体差异，目前还不能确定具体的发病因素，也还没有确切的治疗方法，仅为对症治疗。对于家族性RAU中老人和儿童两类特殊人群病因相关研究证据仍有限，包括很多争议性问题，仍需要开展深入的研究。