不同麻醉方式对再次妊娠的瘢痕子宫产妇进行剖宫产的临床效果比较

冯天新 王月媛

（辽宁省营口市中心医院麻醉科，辽宁 营口 115003）

瘢痕子宫指的是进行过剖宫产手术或者进行过子宫肌瘤手术导致子宫产生瘢痕。社会因素、人为介入分娩、剖宫产的指征在不断放宽等导致剖宫产率逐年升高。目前，随着中国二胎政策的实施，我院瘢痕子宫再次妊娠患者越来越多。有研究[1-2]表明，此类患者子宫的瘢痕处粘连情况较为复杂，会延长其进行手术的时间，进而增加手术操作的难度，因此对手术麻醉方案的选择提出了更高的要求。通常，连续硬膜外阻滞麻醉在剖宫产患者中为常规麻醉方法，但对于进行剖宫产手术的瘢痕子宫再次妊娠产妇而言，使用此种方法对其进行麻醉的效果并不理想。与之相比，腰硬联合麻醉在一次瘢痕子宫妊娠产妇的麻醉中具有一定优势[3-4]。但在瘢痕子宫再次妊娠患者中，两种麻醉效果比较尚未确定。因此，本课题拟就不同麻醉方式对再次妊娠的瘢痕子宫产妇进行剖宫产的临床效果进行比较研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2018年8月我院收治的124例瘢痕子宫剖宫产手术患者为对象。患者年龄22～36岁，平均（25.60±2.80）岁；体质量57～75 kg，平均（65.20±3.20）kg。纳入标准：被纳入的产妇均无其他严重合并症；对本研究情况知情同意，并签署知情同意说明书。最后，同意参与患者共120例。通过计算机随机数字表法将120例患者均分为对照组和观察组，每组各60例。两组产妇在年龄、身高、心率、体质量等基本资料比较中无明显差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后，进行吸氧并通过右手背静脉建立静脉通路，取250 mL羟乙基淀粉（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022757）经静脉快速滴注，并常规对患者脉搏、心电图、心率、血氧饱和度及血压进行监测。进行穿刺时，两组均采取左侧卧位，穿刺点为L3～4，术中，如产妇收缩压低于90 mm Hg，则静脉给予2 mg多巴胺（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357）；如心率每分钟低于60次，则静脉给予0.5 mg阿托品（河南普瑞制药有限公司，国药准字H20073819）。两组分别采用以下麻醉方法：①对照组：取18G硬膜外穿刺针进行穿刺，穿刺成功后，向头端置管4 cm，固定后，帮助患者恢复平躺姿势，然后给予3 mL（试验量）2%利多卡因（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20180007），根据具体情况调整硬膜外利多卡因剂量，使患者麻醉平面达到T8～S5。②观察组：取18G硬膜外穿刺针进行穿刺，穿刺成功后，使用25G腰穿针刺破硬脊膜，进入蛛网膜下腔，流出脑脊液 后给予0.5%布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050403）1.8 mL，退出腰穿针后，向头端置管4 cm，固定后，帮助患者恢复平躺姿势，然后给予3 mL（试验量）2%利多卡因，同样根据具体情况调整硬膜外利多卡因剂量，使患者麻醉平面达到T8～S5。

1.3 观察指标

1.3.1 观察方法 同时记录两组手术时间，对新生儿进行Apgar 1 min和5 min的评分，并对此时脐动脉血气pH值进行测量。

1.3.2 VAS评分 记录两组患者入室（T0）、手术开始（T1）、胎儿剖出（T2）、子宫放入（T3）及术毕（T4）5个时间点的VAS评分。

1.3.3 记录麻醉效果及麻醉不良反应的情况 麻醉效果分级标准如下。①Ⅰ级：麻醉完全失败，需要改变麻醉方法。②Ⅱ级：麻醉效果不佳，需要辅助性麻醉镇痛用于术中镇痛。③Ⅲ级：患者在手术操作的过程中非常安静，不需要使用其他辅助药物麻醉。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件对数据进行分析，其中采用χ2及t检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 连续硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组的新生儿Apgar评分及pH值比较 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组新生儿的Apgar 1 min评分及pH值之间差异显著（P＜0.05）；而两组间Apgar 5 min评分无显著差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组的新生儿VAS评分比较 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组的新生儿T1、T2、T3评分差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；而两组间T0、T4评分无显著差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组麻醉效果比较 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组麻醉效果比较结果显示，两组Ⅰ级麻醉效果差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）；而两组Ⅱ级和Ⅲ级麻醉效果差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组麻醉不良反应比较 腰硬联合麻醉组术中寒颤和低血压发生例数明显少于连续硬膜外麻醉组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中恶心呕吐和心动过缓比较无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 新生儿Apgar评分及pH值比较（）

表1 新生儿Apgar评分及pH值比较（）

表2 两组新生儿的VAS评分比较（）

表2 两组新生儿的VAS评分比较（）

表3 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组麻醉效果比较 [n（%）]

表4 硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组麻醉不良反应比较[n（%）]

3 讨 论

自20世纪90年代以来，剖宫产指征逐渐放宽，我国的剖宫率也在逐渐上升。经调查显示，为产妇实施剖宫产的最为主要的一个原因是产妇主动要求。目前，由于二胎政策的开放和剖宫产率的增加，新生儿呼吸并发症的发生率也随着妊娠瘢痕子宫产妇的增加而增加，临床要求在尽可能降低剖宫产率的同时，保证母婴安全，减少再次剖宫产给母婴造成的不良影响[5-12]。临床上对进行剖宫产手术的产妇通常实施椎管内麻醉，但瘢痕子宫再次妊娠产妇由于存在椎管内麻醉史，故在其硬膜外的间隙处极易出现粘连的情况，这会在一定程度上影响麻醉药物的扩散，进而影响其麻醉效果。与此相比，对此类产妇进行硬膜联合麻醉能够避免此类问题。此种麻醉方式操作简单，麻醉用药量极少，且起效速度快。本研究通过对腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉对产妇及胎儿双方的研究，探讨麻醉方式的安全性和有效性[13-17]。结果表明，在再次妊娠的瘢痕子宫产妇进行剖宫产中，腰硬联合麻醉的效果更加佳，而且不良反应也少。

有研究证实，新生儿的状况与胎儿的剖出时间长短有关，这是因为在剖宫产时会对子宫胎盘和脐带循环有不利影响，即新生儿在出生时容易出现缺氧和高碳酸血症，而且Apgar评分会降低[18-20]。本研究结果也表明，两组新生儿的VAS T1、T2、T3评分有统计学差异。与此同时，由于椎管内麻醉史的存在，瘢痕子宫妊娠硬膜外粘连容易发生，硬膜外粘连一定程度上会影响再次硬膜外麻醉的效果。

有学者研究发现，硬膜外麻醉起效缓慢、容易出现不完整阵痛、腹部肌肉松弛的效果不佳，需要高剂量的局部麻醉药物来维持麻醉效果[21-22]。而腰硬联合麻醉属于急诊剖宫产常用的一种麻醉方法，腰麻具有起效快、小剂量和效果好全的特点，还可通过硬膜外导管补充效果不足的麻醉和术后镇痛，也适用于二次剖宫产麻醉[23-25]，还可减少传统的硬膜外麻醉的不良反应，有快速、良好的肌肉放松和镇痛作用，有助于维持孕产妇生命体征稳定[26-28]。本研究比较了不同麻醉方式对再次妊娠的瘢痕子宫产妇进行剖宫产的临床效果，结果显示，腰硬联合麻醉组麻醉镇痛效果明显优于连续硬膜外麻醉组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿1 min Apgar评分有差异（P＜0.05）、5 min Apgar评分无差异（P＞0.05）；硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组的新生儿T1、T2、T3评分差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；而两组间T0、T4评分无显著差异，没有统计学意义（P＞0.05）。硬膜外麻醉组与腰硬联合麻醉组Ⅰ级麻醉效果差异不明显，没有统计学意义（P＞0.05）；而两组Ⅱ级和Ⅲ级麻醉效果差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。腰硬联合麻醉组术中寒颤和低血压发生例数明显少于连续硬膜外麻醉组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中恶心呕吐和心动过缓比较无统计学意义（P＞0.05）。表明腰硬联合麻醉的麻醉作用优于硬膜外麻醉。

综上所述，与硬膜外麻醉方式比较，腰硬联合麻醉更适合用于再次妊娠的瘢痕子宫产妇进行剖宫产麻醉。