PDCA 循环管理用于抗菌药物专项点评效果评价*

宋 敏，邓晓冬，张子雨，谢国凤

（四川大学华西医院资阳医院·四川省资阳市第一人民医院，四川 资阳 641300）

随着抗菌药物不合理应用的逐渐增多，处方点评的作用更加重要，其质量高低直接影响临床合理用药水平［1-2］。PDCA 循环在医院管理中应用广泛，尤其在抗菌药物处方点评工作管理中也取得了较好效果［3］。本研究中以《处方管理办法》《医疗机构处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用管理办法》等为依据，将PDCA循环应用于门诊、住院患者抗菌药物专项点评及抗菌药物动态监测评价，探索抗菌药物处方专项点评新方法，促进医院抗菌药物的合理应用。现报道如下。

1 资料来源

收集医院2016 年7 月至2017 年2 月门诊、住院患者抗菌药物处方。在第一轮PDCA 循环中（2016 年7 月至2017 年2 月，管理前），完善抗菌药物的管理制度，加强医师抗菌药物合理应用的认识，并进行培训。第二轮PDCA 循环中（2017 年3 月至2017 年10 月），以抗菌药物处方、住院医嘱的合理率降为5%以下为目标。比较分析第一、二轮PDCA 循环中门诊及住院患者抗菌药物应用合理率。动态监测医院第三轮PDCA 循环（2017 年10 月至2018 年5 月）的抗菌药物消耗量、消耗金额等，对排名前3 位的抗菌药物异常使用进行预警，采取干预措施，并从适应证、用法用量、病原学、联合用药及使用疗程对排名前3 位的抗菌药物进行合理性分析。

2 方法

2.1 计划阶段（P）

抗菌药物应用现状：统计医院2016 年7 月至2017 年2 月抗菌药物的使用量及使用金额，其中使用量排前20 位的药品见表1，使用金额排前10 位的药品见表2。使用量排前20 位的只有14 种为非限制使用级，使用的金额为2 566 326.40 元，限制使用级抗菌药物有6 种，使用金额为2 641 328.40 元。

现状分析：管理前，抗菌药物使用中存在以下问题。1）限制使用级抗菌药物使用金额较高，抗菌药物使用金额与使用量的分布不对应；2）联用较多，联用品种也较多；3）轻中度感染患者却使用广谱、昂贵的抗菌药物；4）围术期预防性应用抗菌药物较多，用量较大，时间长；5）部分抗菌药物使用的适应证不明确；6）较多医师凭经验使用抗菌药物。

表2 管理前使用金额排序前10 位的抗菌药品

原因分析：医院缺乏专门的抗菌药物管理部门和有效的干预措施；抗菌药物管理制度不完善；各个科室对抗菌药物管理不重视，无负责人；缺乏对抗菌药物使用的培训，对抗菌谱、抗菌药物的特点等不能全部掌握；部分患者要求使用抗菌药物，医患交流不到位。

目标设定：按卫生部的相关要求，加大对抗菌药物的临床应用相关指标的控制力度。综合性医院的住院患者抗菌药物的使用率不能超过60%，门诊患者抗菌药物的处方比例不能超过20%，急诊患者的抗菌药物处方比例不能超过40%，Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物比例不能超过30%，抗菌药物的使用强度（AUD）力争控制在40 以下，计划将在1 年内全部达标。

2.2 实施阶段（D）

建立抗菌药物管理小组：在本院药物治疗学委员会、药事管理委员会的领导下建立抗菌药物管理小组，主要由药学、医务、临床微生物、医院感染管理、感染性疾病、护理等部门负责人组成，定期开展抗菌药物管理小组会议，针对管理中发现的问题进行讨论，提出改进措施。

完善制度、明确责任、加强培训：修订及完善医院的抗菌药物相关制度，增加奖惩措施，设置抗菌药物处方点评措施，明确特殊级抗菌药物的使用指征及流程，并对全员医护人员进行相关知识的培训及考核，考核合格医师给予抗菌药物处方权，考核合格药师给予抗菌药物调剂权，规范管理。明确抗菌药物临床管理的第一责任人为院长，制订各科室抗菌药物的指标，抗菌药物的指标严格落实到具体科室及具体责任人。

对抗菌药物实行专项处方点评：专门成立抗菌药物处方点评小组，每月对抗菌药物处方进行点评，发现问题及时反馈给科室及医师，督促医师整改，追踪，再次评价。抗菌药物管理小组每月汇总全员的抗菌药物使用情况并进行全院公示。对排名前3 位的抗菌药物异常使用进行预警，采取干预措施，从适应证、用法用量、病原学、联合用药及使用疗程对排名前3 位的抗菌药物进行合理性分析，降低其不合理使用率。

加强抗菌药物的信息化建设：引入抗菌药物管理系统，对抗菌药物使用进行三级管控，设置每个医师抗菌药物的使用权限。有处方权的医师可开具非限制使用级抗菌药物，主治医师及以上职称者可开具限制使用级抗菌药物，副主任医师及以上职称者可开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物还须经专家组审批才可使用。

制订奖惩措施：对不合理使用抗菌药物的科室、医师给予警告、整改、暂停抗菌药物处方权、取消处方权、降级使用等处理。对合理使用抗菌药物的科室、医师每半年奖励1 次。

2.3 检查阶段（C）

结果见表3 至表5。2017年10月至2018年5月使用量排在前20 位中有15 种非限制使用级抗菌药物，使用的金额为2 357 931.20 元，限制使用级抗菌药物有5 种，使用金额为2 237 536.40 元。与第一轮PDCA循环管理相比，非限制使用级抗菌药物增加，抗菌药物总使用量降低。第一、二轮PDCA 循环门诊和住院抽取的处方数比较无显著差异，但后者合理率显著高于前者（P＜0.05）。

表3 2017 年10 月至2018 年5 月使用量排序前20 位的抗菌药品

表4 2017 年10 月至2018 年5 月使用金额排序前3 位的抗菌药品

表5 PDCA 循环不同阶段抗菌药物处方合理情况比较

由表5 可见，本院实施PDCA 循环后，抗菌药物的使用合理性显著提高，抗菌药物不合理使用现象明显改善，住院患者的抗菌药物AUD 及抗菌药物使用率、门急诊的抗菌药物处方比例及Ⅰ类切口手术患者的预防性抗菌药物的比例均达到了卫健委规定标准。

2.4 处理阶段（A）

将检查情况汇总，好的方法继续保持。对于遗留问题，分析原因，提出整改，转入下一个循环。

3 讨论

抗菌药物临床应用较广，存在较多不合理用药现象，导致了细菌耐药性快速增加，使药源性疾病大幅增加，延长了患者的住院时间，增加了治疗费用，浪费了社会医药资源。有调查显示，我国住院患者使用抗菌药物比例为70%，住院患者的抗菌药物AUD 为50，门诊使用抗菌药物的比例为20%［4-5］。因此，应加强抗菌药物在临床使用的管理。

PDCA 循环管理法包括计划、实施、检查、处理4 个阶段，紧密连接，环环相扣［6-7］。陈解语［8］的研究显示，使用PDCA 循环管理法后，医护人员合理应用抗菌药物的意识显著增强，抗菌药物使用比例下降。

应用PDCA 循环管理法可在抗菌药物专项点评工作中及时发现抗菌药物使用中存在的问题及管理缺陷，及时分析、制订相应策略，并融入下一阶段的工作中。这种管理模式可有效克服凭经验管理的不足，使抗菌药物的专项点评工作具有客观性及科学性，提高了医院合理应用抗菌药物的水平［9-11］。

综上所述，PDCA 循环管理用于抗菌药物的使用管理效果较好，可显著改善抗菌药物的合理使用情况，在临床其他领域可推广。