门诊老年患者潜在不适当用药调查及影响因素分析*

2020-02-22陈彦文叶勇峰王阿妮

中国药业 2020年4期

陈彦文，叶勇峰，王阿妮

（中山大学附属第五医院，广东珠海 519000）

老年患者潜在不适当用药（PIM）是指老年人用药后药品不良事件的发生风险超过预期临床获益和（或）有效性尚未确立而需避免用药。PIM 存在高危不良反应，会影响老年人的生命健康［1］。老年人因身体机能减退，易患多种疾病［2］，临床常需联合多种药物治疗，但极易发生PIM，产生药品不良反应及药品不良事件。Beers标准（2012 版）是国际最广泛的评估老年患者PIM 的标准，广泛用于门诊、住院及养老院老年患者的用药风险评价［3］。本研究中以此作为评估标准，对我院老年门诊患者PIM 情况进行调查，并分析影响因素，为门诊老年患者的合理用药提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用方便抽样法，选取2016 年1 月至2018 年12 月医院门诊接诊的老年患者919 例，年龄均不小于60 岁且诊断明确；患者或其家属能清楚描述来院就诊前1 d内所服用全部药物；病历资料完整；均自愿参加本调查且签署知情同意书。排除重症或终末期疾病患者及伴有严重精神疾病不能配合调查者。

1.2 调查指标

查阅门诊处方系统，采用我院自制的“门诊患者用药情况调查表”调查患者相关情况，包括性别、年龄、付费方式、文化程度、居住状况、罹患疾病数、联合用药数、疾病状态，所服用药物的名称、用法用量、疗程，以及开具处方的医师情况等。共发放调查问卷919 份，均当场回收，其中有效回收问卷912 份，有效回收率为99.24%。

1.3 PIM 判断标准

以Beers 标准（2012 版）［4］为依据，对老年门诊患者PIM 发生情况及其影响因素进行分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件分析。计数资料以百分率（% ）表示，行χ2检验；计量资料以±s 表示，行t 检验；PIM 与影响因素使用单因素及Logistic 回归分析进行评价。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

有效问卷中，患者男389 例（42.65%），女523 例（57.35%）；年龄60～88 岁，平均（69.52±8.13）岁；患病数1～6 种，平均（2.93±1.85）种；用药数1～15 种，平均（4.17±2.06）种。

2.2 PIM 发生情况

912 例患者中，发生PIM 186 例（20.39%），其中141 例与药物相关（15.46% ），7 例与疾病状态相关（0.77%），使用老年患者慎用药物引起的PIM 有38 例（4.17%）；186 例PIM 患者中有177 例至少存在2 种PIM。详见表1。根据药学专业知识判断出Beers 标准未包括的PIM 有43 例（4.71%），详见表2。发生率排名前3 位的PIM 案例依次为＞79 岁患者使用了老年患者应慎用的阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑仑，使用甲氧氯普胺。

2.3 PIM 影响因素单因素分析

以PIM 发生为因变量，以患者性别、年龄、患病数、用药数、文化程度、居住状况、医师职称及付费方式为自变量进行单因素分析。结果显示，PIM 发生与年龄、患病数、用药数、医师职称及付费方式有关（P＜0.05），与性别、文化程度及居住状况无关（P＞0.05）。详见表3。

2.4 PIM影响因素Logistic回归分析

以PIM 是否发生作为因变量（“是”赋值为1，“否”赋值为0），以年龄、患病数、用药数、医师职称及付费方式为自变量，赋值情况—— 年龄：60～69 岁为1，＞69～79 岁为2，＞79 岁为3；患病数：1～2 种为1，3～4 种为2，≥5 种为3；用药数：1～4 种为1，5～8 种为2，9～15 种为3；医师职称：住院医师为1，主治医师为2，副主任医师为3，主任医师为4；付费方式：自费为1，公费为2，医保为3。多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄、患病数、用药数、医师职称均与PIM 显著相关（OR ＞1，P＜0.05），为危险因素；付费方式为保护因素，可预防PIM 发生（OR ＜1，P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

研究表明，老年人常多病共存，其中65 岁以上者人均患病4～5 种，因此临床常需使用多种药物治疗，有些高达23 种［5］。但因老年人生理机能日渐衰弱及用药现状复杂，很可能产生PIM，增加药品不良反应［6-7］。造成PIM的影响因素较多，临床治疗需控制，以减少PIM 发生。

本研究中，依据Beers 标准判断发生PIM 占总数的的20.39%，低于施念玮等［8］的研究结果。分析原因，可能与患者身体状况、我院医师处方习惯不同等有关，而Beers 标准未包括的PIM 包括重复用药、药物用法用量不适宜、给药途径不适宜、药物相互作用等，其发生可能与医师对药物代谢动力学、药效学方面知识缺乏了解有关，还需加强医务人员对老年患者多重用药危害的认识，尽量减少在处方过程中产生的PIM；同时，药师在临床审方配药时需发挥药学价值，严格做好“四查十对”，对不合理处方行为要及时干预，保障用药安全，并应用“时辰药理学”指导患者用药，提高药物疗效［9］。排名前3 位的PIM 依次是＞79 岁使用阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑仑，以及使用甲氧氯普胺。这可能因部分医师缺乏药物专业知识或临床用药习惯，或与老年患者疾病类型、对药物敏感性等因素有关。阿司匹林为心脑血管事件一级预防用药，因此被广泛用于老年群体，但缺少证据证明其在80 岁以上老年人中使用的获益大于风险，且易导致出血风险，故医师开具处方时应结合相关指南共识［10］，确需使用时需告知患者易产生出血，并做好用药教育工作。研究表明，老年人睡眠障碍患病率较高（可达47.2%）［11］，因此镇静催眠药使用较普遍，但老年人对艾司唑仑的敏感性较高，易导致跌倒、骨折和认知受损，故临床需减少使用，可选择心理、行为干预治疗或使用褪黑素受体激动剂。甲氧氯普胺为胃肠动力药和中枢性止吐药，老年患者胃肠功能较弱，多数人常有胃酸过多、消化不良、胃部胀满、呕吐等疾病，加之药物使用方便、价格低廉，因此在老年患者中使用较多，但易致锥体外系反应，虚弱体质老年人更易发生风险［12］，故需避免使用。

表1 门诊老年患者PIM 发生情况（n=186）

表2 根据Beers 标准未纳入的PIM 情况（n=43）

本研究结果显示，PIM 发生与年龄、患病数、用药数、医师职称及付费方式有关，与性别、文化程度及居住状况无关，Logistic 回归分析表明，年龄、患病数、用药数、医师职称均为影响PIM 发生的危险因素，而付费方式（医保）为影响PIM 发生的保护因素，这与陶娌娜等［13］的研究结果相似。因患者年龄越大，身体机能衰退更多，对药物吸收与代谢不同，越易导致PIM；而患病数增多会进一步增加用药数，多重用药导致药物间产生相互作用，增加PIM 风险，故临床医师需准确判断病情，合理选药［14］。患者就医一般选择高职称医师，但由于高职称医师每天坐诊时间有限，患者又较多，导致每位患者就诊时间相对缩短，难以全面判断病情，易造成重复用药、药物相互作用、经验性用药等差错，分级诊疗政策可进一步缓解这一问题。付费方式（医保支付）可减少PIM 发生，这是因为医保支付可促进医师选择基本药物，并用最少的药物发挥最大的疗效，从而减轻患者的就诊负担，进一步促进合理用药。