替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙开窗联合正畸牵引术对牙根发育的影响

马冉 李爱霞 张涵

郑州大学第一附属医院口腔科 郑州 450052

含牙囊肿又称滤泡囊肿，是指囊壁包含一个未萌牙的牙冠并附着于该牙牙颈部的囊肿，囊肿挤压恒牙牙胚，影响其正常萌出。含牙囊肿生长缓慢，早期无症状，往往因牙齿未萌、缺失或错位而行X线检查时发现，多见于替牙期少年[1]。含牙囊肿及囊内埋伏阻生牙摘除术，可造成恒牙早失、颌骨发育不良，尤其是含牙囊肿内埋伏上颌中切牙，不仅丧失功能，而且影响患儿的美观。因此诸多研究建议，在替牙期采用囊肿开窗减压术结合正畸治疗，尽量保存囊肿累及的年轻恒牙，达到理想的牙齿排列及咬合关系[2]。选取2015-08—2018-08间我科收治的15例单侧替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙患儿(15颗患牙)，均行开窗联合正畸牵引治疗。术后随访1 a，探讨替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙开窗联合正畸牵引术对牙根发育的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料本组15例患儿中，男9例，女6例；年龄8～11岁，平均9.36岁。倒置阻生4例，水平阻生6例，垂直阻生5例。CBCT示埋伏恒牙釉牙骨质界可见囊肿壁附着。纳入标准：(1)单侧上颌中切牙埋伏阻生、牙根未发育完成。(2)伴含牙囊肿(单侧上颌中切牙埋伏)，囊肿最大直径<2 cm。(3)同颌对侧同名牙正常萌出且牙根未发育完成。(4)囊肿不累及对侧同名牙。(5)有早期矫治意愿且依从性好。排除标准：(1)牙根发育完成。(2)牙根弯曲。(3)同颌对侧同名牙萌出异常。(4)患者或家长不能配合治疗。(5)伴有严重的牙颌疾病(包括全口多数牙的发育迟缓、埋伏阻生牙等)和全身系统性疾病。患儿及家属签署知情同意书，并经院伦理委员会批准。

1.2方法根据CBCT影像,选取手术入路、暴露范围，确定正畸附件粘接位置和牵引方向[3]。以牙槽嵴顶或至少包括3 mm的附着龈作为切入点，切口对着患牙的切缘，向根尖方向翻瓣去骨，暴露囊肿。切取部分囊壁送病理检查，将囊腔内的液体吸尽，刮除埋伏牙周围囊肿壁，暴露埋伏牙。生理盐水冲洗囊腔，充分止血后并即刻粘接正畸牵引附件，去除患牙牙面多余的粘接剂，在牙冠近囊壁下端黏结带有双股0.25 mm结扎丝(捻成带圈麻花状)的舌侧扣，结扎丝和舌侧扣相连并由牙槽嵴顶穿出，穿出长度以刚露出牙槽嵴顶黏膜为宜。生理盐水充分冲洗术区后缝合创口，术后7～10 d拆除缝线，定期复诊，严格保持口腔卫生。术后3个月拍X线片，如囊腔内有骨组织形成，埋伏牙未萌出，牵引装置无脱落，开始对患牙进行闭合式正畸牵引导萌治疗。

1.3观察指标及相关评定标准将含牙囊肿内埋伏上颌中切牙作为治疗牙，以正常萌出的同颌对侧同名牙作为对照牙，各15 颗。(1)于治疗前、牵引结束即刻、牵引结束后12个月，拍摄CBCT，测量牙根发育指标。(2)牵引结束标准：埋伏阻生牙经正畸牵引后进入口腔达到咬合接触，与同颌对侧同名牙切端位于同一水平，与邻牙接触良好，牙长轴位于牙槽嵴顶。(3)牙根发育指标[4]：采用测量牙根长度评估牙根的发育，以穿过牙长轴与切缘垂直的矢状平面作为评价阻生牙牵引疗效的影像测量平面，测量自唇腭侧CEJ连线与牙长轴交点至根部发育末端钙化的中点的距离。按照先对照牙、后治疗的顺序进行测量，测量3次后取均值。牙根长度增大代表牙根继续发育。治疗前后牙根长度的变量代表这一时段该指标的变化。

2 结果

本组牵引时间8～14个月，平均 11个月。(1)牵引治疗结束时，15例含牙囊肿内新骨生成，颌骨囊腔消失，囊内埋伏牙均牵引到位。治疗牙的牙根长度变化量为(1.46±0.71)mm，对照牙的牙根长度变化量为(1.51±0.79)mm，差异无统计学意义(t=-0.18，P=0.864)。(2)牵引前治疗牙的牙根长度短于对照牙，差异有统计学意义(P<0.05)。牵引结束后1 a时，治疗牙牙周牙髓状况良好，囊肿无复发。牙根长度虽然与对照牙仍存在统计学差异(P<0.05)，但较牵引前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 牵引前及牵引后1 a时2组牙牙根长度比较

3 讨论

含牙囊肿在牙源性颌骨囊肿中的发生率仅次于根尖囊肿居第二位。发病部位以下颌前磨牙区最常见，其次为上颌尖牙区和上颌中切牙区。多数学者认为含牙囊肿是由在缩余釉上皮和牙釉质表面之间或缩余釉上皮之间液体积聚而成，囊腔衬有非角化的复层鳞状上皮细胞，具有增长、分化和变性的潜力。囊肿的发病机制可能是由于萌出中的牙齿施加的压力阻碍了静脉血流，从而导致缩余釉上皮和牙冠之间积聚了渗出液，但其确切的病理形成过程尚存争议[5]。近年来越来越多的研究报道乳牙外伤、根尖炎症等的进展也可能导致继生恒牙的含牙囊肿。传统的治疗方法是含牙囊肿及囊内埋伏牙摘除术。目前多数学者建议行含牙囊肿开窗引流术，刮除囊壁，使囊腔压力消失，阻生牙在自身重力、牙根的生长发育等作用下自行萌出[6]。但有研究发现，受累恒牙能否自行萌出会受年龄、牙尖深度、倾斜角度等因素的影响。年龄<10岁的患儿，当牙尖埋伏深度<5.1 mm、阻生恒牙与临近牙长轴的倾斜度<25°时，受累恒牙能正常萌出；相反埋伏位置过高，倾斜角度过大等情况下，阻生牙自行萌出的可能性就大大降低[2]。此时对于无法正常萌出的阻生恒牙，正畸牵引导萌十分必要[7]。而术后3个月是临床医生进行萌出预测的最佳时间[8]。

我们对收治的15例替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙实施开窗联合正畸牵引术，并与对侧15颗正常同名牙作为对照，探讨对阻生牙牙根发育的影响。结果显示：(1)正畸牵引前治疗牙牙根长度短于对照牙，说明含牙囊肿囊内阻生牙牙根发育异常，发育程度滞后于对照牙，其确切病理过程有待进一步研究。(2)正畸牵引治疗结束时，治疗牙的牙根长度变化量与对照牙相同，提示牵引治疗并不影响牙根继续生长，不造成牙根停止发育。且牵引后的牙齿牙周状态良好，牙髓仍有活力，牙齿无明显松动，达到临床保存的效果，不影响牙齿的临床稳定性。(3)正畸牵引结束后1 a时，所有治疗牙牙根全部继续发育，牙周、牙髓状况良好，囊肿无复发。牙根长度虽然与对照牙仍存在统计学差异，但较牵引前显著改善。可能与牙根发育持续到牙齿萌出后3～5 a，这个过程依赖于发育期牙根端组织不断增殖分化的潜力有关[9]。但这一组织在结构和发育上需多种细胞和组织类型参与并涉及一系列级联的信号现象[10]。正畸牵引牙齿的力量作为一种外因，势必对其造成一定的影响，有可能促进根尖未发育完全的牙根进一步生长[11]，也可导致牙根根尖孔早闭，出现短根。

总之，对替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙患儿行开窗联合正畸牵引术，是一种可行而有效的治疗方法。但本组样本量较少，且缺乏对替牙期含牙囊肿牙根未发育完成者单纯行开窗术后埋伏牙自行萌出潜力的对照观察。所得结论还需在严格纳入的基础上进一步扩大样本量进行深入研究。