扳机后12～13 h血清人绒毛膜促性腺激素水平对体外受精结局的影响

石雪冬，张娜，甄秀丽，赵静云，吕翠婷，张轶，赵素英

河北医科大学第四医院,石家庄050000

人绒毛膜促性腺激素(HCG)与促黄体激素(LH)同属糖蛋白激素家族，二者同源性高达80%～85%。因此，HCG可通过有效模拟自然月经中期LH高峰以诱导排卵，恢复卵母细胞的减数分裂并支持黄体形成[1,2]。近年来，HCG已被广泛用于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中，在控制性促排卵(COS)的最后阶段促进卵母细胞成熟、恢复减数分裂[3～5]。但应用HCG后，血清HCG水平达到多少可以支持卵母细胞成熟目前尚不清楚，且不同血清HCG水平是否会影响周期结局尚无定论。为此，我们回顾性分析了645例实施IVF/卵质内单精子注射(ICSI)周期的患者资料，比较扳机后12～13 h不同HCG水平是否会对体外受精结局产生影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年7月～2017年7月于河北医科大学第四医院因女方输卵管因素或男方精子因素及不明原因不孕进行IVF/ICSI-ET的患者645例，共656个周期(480个IVF周期，176个ICSI周期)。入选标准：①不孕症女性年龄<35岁；②双侧卵巢基础窦卵泡数>5个；③COS方案为长方案；④排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征及其他内分泌疾病、宫腔粘连。根据扳机后12～13 h血清HCG水平，以统计学四分位法将患者分为低(血清HCG<80 IU/L)、中(血清HCG 80～<110 IU/L)、高(血清HCG≥110 IU/L)水平，分别为A、B、C组。A组年龄(28.1±3.1)岁，BMI(26.4±4.3)kg/m2，共102个周期(63个移植周期和39个取消移植周期)，包括73个IVF周期、29个ICSI周期，扳机日血清E2为(2 909±1 390)pg/mL；B组年龄(28.8±3.3)岁，BMI(23.6±3.5)kg/m2，共181个周期(133个移植周期和48个取消移植周期)，包括132个IVF周期和49个ICSI周期，扳机日血清E2为(3 264±1 667)pg/mL；C组年龄(28.6±3.2)岁，BMI(21.8±2.8)kg/m2，共373个周期(263个移植周期和110个取消移植周期)，包括275个IVF周期和98个ICSI周期，扳机日血清E2为(3 036±1 624)pg/mL。三组年龄、移植周期、移植类型、扳机日血清具有可比性，BMI差异有统计学意义；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 辅助生殖方法 入选患者均采用长方案进行COS[6]，于HCG扳机后12～13 h检测患者血清HCG水平，扳机后36～38 h在阴道超声引导下进行取卵。取卵后根据精液情况进行IVF或ICSI，取卵后3 d将胚胎移植回子宫腔并进行黄体支持[7,8]。部分患者由于卵巢高反应、子宫内膜不良等原因取消移植，行全胚冷冻。

1.3 体外受精结局评价方法 移植后14 d测定血清β-HCG[9]，若β-HCG<5 IU/L为未孕，若≥10 IU/L则为生化妊娠；于2周后行阴道超声检查，若见宫内孕囊者判定为临床妊娠。获卵率=获卵总数/总穿刺卵泡数×100%；MⅡ卵率=MⅡ卵母细胞总数/ICSI获卵总数×100%；IVF周期中：受精率=受精卵数/获卵数×100%，ICSI周期中：受精率=受精卵数/MⅡ卵母细胞数×100%；优胚率=优质胚胎数/双原核(2PN)数×100%；卵裂率=2PN卵裂数/2PN数×100%；着床率=孕囊数/总移植胚胎数×100%；临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数×100%；活产率=活产分娩次数/移植周期数×100%；重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率=重度OHSS周期数/新鲜刺激周期治疗周期总数×100%。

2 结果

2.1 IVF/ICSI周期中三组体外受精结局各项指标比较 在IVF/ICSI周期中，A组获卵率低于B组和C组(P均<0.05)，B组、C组间获卵率差异无统计学意义；三组获卵率与血清HCG水平呈正相关(r=0.082,P<0.05)，三组优胚率、卵裂率、重度OHSS发生率、着床率、临床妊娠率和活产率差异均无统计学意义。见表1。

表1 IVF/ICSI周期中三组体外受精结局各项指标比较(%)

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2 IVF周期中三组受精率比较 在IVF周期中，A组受精率为79.5%，均低于B组的83.5%、C组的83.5%(P均<0.05)，B组、C组受精率差异无统计学意义。三组受精率与血清HCG水平无明显相关性(r=-0.058,P>0.05)。

2.3 ICSI周期中三组MⅡ卵率、受精率比较 在ICSI周期中，A、B、C组MⅡ卵率分别为80.6%、84.7%、86.3%，A组MⅡ卵率低于C组(P<0.05)，三组MⅡ卵率与血清HCG水平呈正相关(r=0.183,P<0.05)。A、B、C组受精率分为77.2%、81.6%、82.6%，A组受精率低于C组(P<0.05)，三组受精率与血清HCG水平无明显相关性(r=0.033,P>0.05)。

3 讨论

HCG与LH是糖蛋白家族成员，均由α亚单位和β亚单位以非共价键连接组成，其α亚单位是相同的，而β亚单位具有特异性，决定了两者的不同作用。HCG和LH的同源性为80%～85%，LH的β亚单位含有121个氨基酸，而HCG的β亚单位含有145个氨基酸。在IVF/ICSI周期中，应用HCG可有效模拟自然月经中期LH的波动以诱导排卵，从而恢复卵母细胞的减数分裂和黄体的形成[1～3,10]。

目前，关于扳机后血清HCG水平是否会影响IVF/ICSI的周期结局，各中心研究结论不尽相同，甚至相反。有学者认为，扳机后血清HCG水平与获卵率、受精率、临床妊娠率等无关；但亦有学者发现，随着血清HCG水平四分位数的增加，临床妊娠率显著提高[10～14]。本研究资料显示，患者BMI越高，扳机后测得的HCG水平越低。注射HCG后，药物分布主要在细胞外液中；与正常或低BMI患者相比，高BMI患者拥有较大的脂肪组织体积，且脂肪组织分布不同，故其激素的分布、吸收和代谢速度、途径可能也不同。因此，不同患者使用相同剂量的HCG却获得不同血清HCG水平，其原因可能与其BMI有关。

本研究显示，低HCG水平患者的获卵率明显低于中、高HCG水平者。由于扳机日注射HCG后使卵母细胞恢复第一次减数分裂，颗粒细胞变得松散，易使卵母细胞-冠-卵丘复合体(OCCC)从卵泡壁脱落。如果扳机后患者血清HCG水平过低，可能不足以支持每个卵母细胞的成熟及颗粒细胞的松散。在较高血清HCG水平的患者中，可以使更多的卵泡获得所需HCG，进一步促进OCCC脱落，从而获得更多卵母细胞。

本研究IVF周期中，低HCG水平患者受精率明显低于中、高HCG水平者。只有成熟的卵母细胞才具备受精能力，而较高的血清HCG可能会提高卵母细胞的成熟度从而提高受精能力。但是进行IVF的患者，在取卵后并不能马上观察到卵母细胞的成熟情况，故本研究未计算IVF的MⅡ卵率。

本研究ICSI周期中，低HCG水平患者MⅡ卵率低于高HCG水平者，且血清HCG水平越高者其MⅡ卵率越高。有学者认为，血清HCG水平与卵母细胞成熟度无关，给予HCG扳机可以确保大多数患者获得成熟的卵母细胞，并不受血清HCG水平具体数值的影响[15]，这与我们的研究结果不同。本研究认为，低水平HCG不足以支持多数卵母细胞完成第一次减数分裂，而高水平的血清HCG可明显提高卵子成熟率。本研究结果还显示，ICSI周期中低HCG水平患者受精率低于高水平HCG患者。能够受精是卵子成熟的一个表现，只有成熟的卵母细胞才具有受精能力。卵子的成熟包括核成熟和细胞质成熟两部分：去除颗粒细胞后观察到第一极体即为核成熟，即MⅡ卵母细胞；目前，关于细胞质成熟尚无评判标准。相对来说，MⅡ卵率高的患者卵细胞胞质成熟的概率也高，因此相应的受精率也高。

本研究中，低、中、高HCG水平的受精率组间有差异，但三组受精率与血清HCG水平无相关性。这个结果提示，卵母细胞的受精能力与所需的HCG水平并不一一对应，而是HCG在一定的范围内发挥作用；当血清HCG达到这一范围的最低水平时，即可发挥其作用；超出该范围，即使提高HCG水平也并不能带来更高的受精率；但低于这个范围的最低水平时，将会对受精率带来不利影响。

综上所述，我们认为，患者BMI越高，IVF/ICSI周期扳机后12～13 h测定的血清HCG水平越低，而血清HCG低水平对周期的获卵率、MⅡ卵率及受精率产生一定影响。针对高BMI的不孕症患者，尤其是既往周期扳机后血清HCG水平低且周期结局不良者，在进入周期前减重或扳机日提高HCG剂量或许可以改善周期结局。