右美托咪定复合咪达唑仑在B超引导下小儿臂丛神经阻滞麻醉中的应用

上官扬琴，吴论，彭学强，陈浩，戚志超

中山市中医院，广东中山528400

随着二孩政策的放开，小儿手术量日趋增长，而小儿外科麻醉一直是临床关注的重点、难点。随着超声技术的不断更新，B超引导神经阻滞技术在小儿外科的应用也得到普及[1，2]。考虑小儿生理、心理等各种因素的影响，目前国内外小儿麻醉主要以气管内全麻或神经阻滞复合氯胺酮静脉全麻为主[3]。然而，小儿气管内全麻呼吸道风险较成人高，复苏室滞留时间长。氯胺酮静脉麻醉可导致患儿恶心、呕吐，大剂量应用时消除时间延长，呼吸道分泌物增加，甚至出现噩梦、幻觉等不良反应，导致患儿围手术期安全性及舒适度都大大降低[4]。本研究通过静脉给予适当剂量右美托咪定及咪达唑仑行臂丛神经阻滞，观察患儿术中生命体征、体动、镇静记忆等情况，为小儿外科提供更舒适、安全、经济的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经中山市中医院医学伦理委员会批准，选择2018年1月～2019年6月择期行上肢骨折内固定或内固定拆除手术(预计2 h以内)患儿90例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄6～12岁，均沟通配合良好，监护人均签署知情同意书，排除近期有上呼吸道感染、哮喘、先心病、心动过缓、房室传导阻滞及肝肾功能不全、严重营养不良、肥胖的患儿。按入院顺序的序列号交替将90例患儿随机分为右美托咪定组(D组)、咪达唑仑组(M组)、右美托咪定复合咪达唑仑组(DM)各30例。D组男17例、女13例，年龄(7.5±2.4)岁，身高(128.4±6.7)cm，ASA Ⅰ级15例、Ⅱ级15例；M组男16例、女14例，年龄(8.7±1.8)岁，身高(119.3±7.1)cm，ASA Ⅰ级16例、Ⅱ级14例；DM组男18例、女12例，年龄(9.1±1.3)岁，身高(120.9±6.3)cm，ASA Ⅰ级13例、Ⅱ级17例；三组基本资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规准备适宜喉罩和气管导管等插管器械及药物。术前禁食6 h、禁饮2 h，入室前建立静脉通道，入室后常规监测BP、HR、SpO2、ECG、Narcotrend指数；静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg镇痛后，在B超引导下行臂丛经阻滞；使用0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg,最大量不超过3 mg/kg，操作均由高年资主治以上熟练掌握超声引导神经阻滞的医师完成。之后D组静脉给予右美托咪定1 μg/kg，15 min内泵注完毕；M组连接咪达唑仑靶控输注系统，初始血浆浓度为50 ng/mL；DM组静脉给予右美托咪定0.5 μg/kg(15 min内泵注完毕)，并连接咪达唑仑靶控输注系统(初始血浆浓度为25 ng/mL)。

1.3 麻醉效果评价方法 分别于手术开始时(T0)及术后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、150 min(T4)，观察并记录MAP、HR、RR、SpO2。术后24 h随访患儿对麻醉和手术中的记忆情况[5]：如果患儿麻醉后有明确的记忆，反映在麻醉中听到或回忆起不良言语和感觉，并经主管麻醉医生证实，可以确定患儿在麻醉下存在明显记忆，将遗忘程度分为完全遗忘(经提示不能回忆)、不全遗忘(经提示可部分回忆)、无遗忘(自行回忆正确)。遗忘率=(完全遗忘+不完全遗忘)例数/总例数×100%。观察并记录各组术后苏醒时间、PACU滞留时间。

2 结果

2.1 三组不同时点MAP、HR、RR、SpO2比较 在T0～T4时，D组MAP、HR低于M组和DM组(P均<0.05)，M组与DM组MAP、HR差异无统计学意义；M组SpO2低于D组和DM组(P均<0.05)，D组与DM组SpO2差异无统计学意义；各组RR差异均无统计学意义。见表1。

表1 三组不同时间点MAP、HR、RR、SpO2比较

注：与D组比较，aP<0.05；与M组比较，bP<0.05。

2.2 三组对麻醉和手术中的记忆情况比较 DM组和M组术后24 h对麻醉和手术中的记忆遗忘率均为100%，均高于D组的16.67%(P均<0.05)。

2.3 三组术后苏醒时间、PACU滞留时间比较 DM组术后苏醒时间、PACU滞留时间均短于D组和M组(P均<0.05)，且D组术后苏醒时间、PACU滞留时间均短于M组(P均<0.05)。见表2。

表2 三组术后苏醒时间、PACU滞留时间比较

注：与D组比较，aP<0.05；与M组比较，bP<0.05。

3 讨论

自从二孩政策全面放开，小儿外科的发展迈向新的台阶，伴随着小儿手术量日趋增长，给人力资源本就紧缺的麻醉科也带来更大压力和挑战。因为小儿生理解剖特点，使其气管内全麻风险远远超过成人[6，7]；然而，综合目前国内外情况，又因小儿的心理、生理、依从性等，其麻醉仍以气管内全麻或全麻复合周围神经阻滞为主[8]。随着超声技术的发展，小儿麻醉也迈进了新的时代；B超引导下神经阻滞在小儿外科的应用越来越广泛，越来越受重视；超声给了我们第三只“眼睛”，让神经阻滞技术变得更加直观、安全、有效[9]。

本研究结果显示，将右美托咪定复合咪达唑仑用于B超引导小儿神经阻滞期间的镇静，患儿术后不同时点血液动力学指标及SpO2水平优于单独使用右美托咪定或咪达唑仑的患儿；术后24 h随访患儿对麻醉和手术中的记忆情况，使用右美托咪定复合咪达唑仑和单独使用咪达唑仑患儿术后24 h对麻醉和手术中的记忆遗忘率均为100%，明显高于单独使用右美托咪定患儿；并且，使用右美托咪定复合咪达唑仑的患儿术后苏醒时间、PACU滞留时间均短于单独使用右美托咪定和咪达唑仑的患儿。因此，我们认为右美托咪定复合咪达唑仑用于B超引导小儿神经阻滞可让患儿术中无痛舒适、呼吸平顺、血流动力学平稳、安睡无记忆，且有利于缩短患儿术后苏醒时间、PACU滞留时间及住院时间，值得临床推广应用。