Wells评分导向下的预见性护理对老年股骨粗隆间骨折患者术后下肢DVT发生率的影响

2020-02-21谢剑侠

云南医药 2020年1期

谢剑侠

（洛阳正骨医院康复科，河南洛阳 471002）

股骨粗隆间骨折多见老年人，临床治疗以手术为主。术后深静脉血栓（DVT）发生率较高，严重影响手术效果，延长住院时间，甚至引发肺动脉栓塞（PTE）而危及生命安全[1]。PTE 为围术期死亡及院内非预期死亡的重要因素。因此，对骨科大手术患者实施有效的预防措施，降低DVT 风险尤为重要。研究指出，促进下肢静脉血流可通过预见性护理的方法实施干预[2]。而风险评估在预见性护理中发挥至关重要的作用。本研究选取我院老年股骨粗隆间骨折患者65 例，探究Wells 评分导向下的预见性护理对术后下肢DVT 发生率的影响，现报告如下。

资料与方法一、一般资料选取2018年1月～2019年3月老年股骨粗隆间骨折患者65 例，根据入院顺序分为对照组（n＝32）与观察组（n＝33）。对照组女14 例，男18 例，年龄60～82岁，平均年龄（70.75±4.83）岁，骨折AO 分型：A1 型17 例，A2 型9 例，A3 型6 例，合并症：高血压9 例、糖尿病12 例、肥胖6 例，文化程度：小学及以下8 例，中学15 例，大专5 例，本科及以上4 例；观察组女13 例，男20 例，年龄60～83 岁，平均年龄（71.06±5.12）岁，骨折AO 分型：A1 型19 例，A2 型9 例，A3 型5 例，合并症：高血压10 例、糖尿病13 例、肥胖5 例，文化程度：小学及以下9 例，中学17 例，大专4例，本科及以上3 例。2 组基线资料（年龄、合并症、性别、骨折AO 分型、文化程度）均衡可比（P＞0.05）。

二、纳入与排除标准 1.纳入标准 ⑴均有明确外伤史；⑵符合《实用外科学》[3]中相关诊断标准；⑶均行内固定术治疗；⑷患者及家属知情并签署承诺书。

2.排除标准 ⑴术前已确诊有下肢DVT；⑵血液系统疾病；⑶严重心、肺、肝、肾等器官疾病。

三、方法 1.对照组给予常规护理。⑴术前：做好心理护理，加强下肢DVT 知识宣教（病因、危险因素、危害等）；⑵术后：严密观察血压、呼吸、脉搏及肢体情况，间隔2h 翻身1 次，注意观察双下肢皮肤颜色、温度；做好体位、功能锻炼指导；给予超前镇痛护理；指导患者进行功能锻炼，主动活动踝关节、足趾、腓肠肌、股四头肌，15～20 次/组，4～5 组/d。

2.观察组于对照组基础上实施Wells 评分导向下的预见性护理。Wells 评分内容包括恶性肿瘤、卧床时间＞3d、整条腿肿胀、深静脉区有压痛、肢体瘫痪或接受外固定、患肢周径较对侧增大3 cm、浅表静脉的侧枝循环、患肢凹陷性水肿等，每项1 分，累计9 分。评分标准：＜2 分、2～6 分、＞6 分分别为低危、中危、高危。⑴低危。机械预防：术后当天开始使用足底静脉泵、持续被动活动（CPM），足底静脉泵通过间歇性充气，使小腿由远而近受压，CPM 可持续带动关节及肢体被动运动，二者均利用机械性原理增加下肢静脉血流速度，减少血流淤滞，进而减少下肢DVT 发生。但充血性心力衰竭，下肢DVT、下肢严重畸形、下肢血管严重动脉硬化等情况禁用机械预防措施。⑵中危。告知患者Wells 评分的意义，并在机械预防的基础上增加药物预防。药物预防：抗凝血药物疗法为防治下肢DVT 主要方法，低分子肝素钠安全、有效，为首选预防用药。术后12h 皮下注射低分子肝素钠，根据体质量调整剂量，注意仅可使用一种药物，应用抗凝药物后，定时复查凝血功能、血常规，严密观察是否有出血迹象（皮下、皮肤、鼻腔、牙龈、消化道等），若发生严重出血倾向，立即通知医生；术后注意行D- 二聚体检验，结果异常者行下肢血管超声检查；已发生下肢DVT 者给予华法林口服，注意观察是否有出血迹象。⑶高危：术后1d 行D- 二聚体检测及下肢血管超声检查，根据检查情况确定术后功能锻炼方案，具体方案同中危患者；增加护理巡房次数，严密观察患者是否发生胸闷不适等情况；已发生下肢DVT 者，注意心理疏导，缓解患者及家属焦虑情绪。

3.检测方法空腹采集静脉血3mL，D- 二聚体以化学发光免疫分析法检测，纤维蛋白原以凝固法检测，试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司。

四、观察指标 1.下肢DVT 发生率、住院时间。2.2 组手术结束时、干预后凝血指标（纤维蛋白原、D- 二聚体）。3.护理满意度：以纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）评估，非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，将满意、非常满意计入满意度。

五、统计学分析采用SPSS21.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料以率表示，2 组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果一、下肢DVT 发生率、住院时间观察组下肢DVT 发生率较对照组低，住院时间较对照组短（P＜0.05），见表1。

二、凝血指标干预后观察组纤维蛋白原、D- 二聚体低于对照组（P＜0.05），见表2。

三、护理满意度观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05），见表3。

讨论骨科下肢大手术与DVT 三大危险因素（静脉损伤、血液高凝状态、静脉血流停滞）密切相关，为发生DVT 的极高危因素[4]。骨折创伤本身可引起血管壁机械性损伤、血液高凝状态，加之术中长时间被动体位，麻醉反应、肿胀、疼痛等限制下肢活动，使下肢血液处于缓慢状态，进而引起血液淤滞。此外，老年患者伴多器官生理性退变，血管弹性、动力较差，血液处于高凝状态。以上多种因素均使患者易发生下肢DVT[5]。研究显示，骨科大手术后DVT 发生率可达41%～60%，年龄＞65 岁为高危险因素[6]。且有研究指出，髋、膝关节置换术后DVT 发生率预防组显著低于未预防组[7]。因此，医护人员应对术后DVT 预防给予充分重视。预见性护理为超前护理模式，有效实现了被动护理向主动护理的转变。现阶段，骨科血栓预防指南下开展的预见性护理使术后DVT 及致命性PTE 显著降低，但如何发现潜在危险因素为临床护理难题[8]。Wells 评分通过全方位、系统的评估，有效发现危险因素，针对患者个体差异，实施个性化预防性护理。骨科大手术术后24h 内为DVT 高发期，预防应尽早进行，抗凝药物为主要方法之一，但越早进行药物预防，出血风险越高，故确定药物预防时间应慎重权衡风险与收益。Wells 评分通过评估将患者分为低危、中危、高危，低危患者仅采用机械预防，中、高危患者加用药物预防，在保证下肢DVT 预防效果的基础上，最大程度降低出血风险。同时，对于中危、高危患者，术后注意行D- 二聚体检验、下肢血管超声检查，以及早发现已经发生的DVT，避免患肢活动，及时应用抗凝药物、溶栓药物，以防止栓子脱离引起PTE。对于PTE 这种致命性并发症来说，早期预防、诊断、治疗为关键，而只有做到早期预防DVT 及血栓脱落，才可减轻患者痛苦，挽救患者生命。因此，Wells 评分导向下的预见性护理通过全面综合评价，有效发现潜在危险因素，合理应用机械预防、药物预防，进而有效预防骨科下肢大手术后下肢DVT 形成。本研究结果显示，观察组下肢DVT 发生率较对照组低，住院时间较对照组短，干预后观察组纤维蛋白原、D- 二聚体较对照组低（P＜0.05）。表明Wells 评分导向下的预见性护理应用于老年股骨粗隆间骨折患者，可改善凝血指标，缩短住院时间，降低下肢DVT 发生率。同时，本研究中，观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05）。其原因可能与DVT发生率降低、住院时间缩短有关。

表2 2 组凝血指标对比（±s）

注：与同组手术结束时相比，aP＜0.05

组别例数纤维蛋白原（g/L） D- 二聚体（μg/L）手术结束时干预后手术结束时干预后观察组 33 4.72±0.69 2.93±0.47a 639.38±80.29 382.19±68.51a对照组 32 4.77±0.75 3.86±0.64a 642.43±82.35 581.43±76.29a t 0.280 6.692 0.152 11.086 P 0.781 ＜0.001 0.880 ＜0.001