腰麻联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折手术中应用临床观察

唐署峰，肖海龙

（景洪市人民医院 麻醉科，云南 景洪 666100）

中国老年化越来越严重，每日接受手术的老年患者越来越多，老年人生理机能退变使得股骨颈骨折手术在老年患者中较为常见并呈逐年增多的趋势。老年人神经系统呈退行性改变，常合并有心血管、肺部等疾病，身体情况差，对麻醉耐受差，只要能够满足外科手术操作，麻醉应该尽量选择对患者影响小的麻醉方法，本研究腰麻联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折手术中应用效果，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取我院2016年3月-2018年5月需行股骨颈骨折手术老年患者65 例，具体术式：38 例行人工股骨头置换术、27 例行全髋置换术，其中男31 例，女34 例，年龄在65～95 岁之间，平均年龄（74±2.8） 岁，体重40～80kg，ASAⅡ～Ⅲ级；所有手术患者64 例脊柱均无手术史及外伤。随机分为腰麻联合股外侧皮神经组（A 组） 与腰麻对照组（B 组）。A 组33 例，B 组32 例，2 组年龄、性别、体重、手术方式无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 65 例患者按择期手术要求常规禁食、禁饮，入室后2 组患者常规心电监护监测心率（HR）、监测脉搏血氧饱和度（SpO2），监测外周动脉血压（Bp），有高血压的患者待开放外周静脉通路后根据血压情况使用乌拉地尔降压治疗,开放外周静脉通路，静脉输注复方电解质液10mL/（kg.hr），手术中根据出血及体液丢失情况适量静脉输注胶体聚明胶肽注射液。A 组在腰麻前10 分钟，患者取仰卧位，定位髂前上棘内、下方各2cm处作标记为进针点，常规消毒，用5mL 注射器针头向头侧与皮肤呈600 角的方向呈扇形刺入行股外侧皮神经阻滞[1]，注入0.3%盐酸罗哌卡因注射液5mL，观察10min 患者无不适且股外侧皮神经阻滞起效后，A 组开始准备腰麻穿刺。B 组选择单纯腰麻穿刺。A，B 2 组均选择腰麻穿刺单次注药法，A、B 2 组取患肢在上伸直垫平，健侧在下屈膝大腿贴腹侧卧位，定位L3～4 椎间隙行腰穿，常规消毒、铺洞巾，穿刺部位1%利多卡因注射液2mL局麻，通过局麻穿刺点使用腰麻针行蛛网膜下隙穿刺，见清亮脑脊液后腰穿针注药口转向头侧，A组注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液1.8mL+脑脊液1mL，B 组注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液2.2mL+脑脊液1mL。观察5min 患者腰麻起效及患者无不良反应后可以开始准备手术。

表1 患者家属的不同人口学信息频率统计（n=70）

表2 A组与B组比较分析

三、观察指标 根据语言评价量表（VRS） 5级评分法[2]记录A、B 2 组腰麻摆放体位时患者疼痛程度；记录A、B 2 组腰麻过程中血压、脉搏、心率；记录A、B 2 组腰麻持续时间与手术进程关系；记录A、B 2 组麻醉平面及患者术中出现呕吐、心慌等情况。

四、统计学方法 采用spss17.0 统计软件包进行统计学分析。计量资料用（±s） 表示；组间比较采用t检验；计数资料用率（%） 表示，χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 A 组在腰麻穿刺摆放体位时，33 例患者有2 例患者疼痛不适；B 组在腰麻穿刺摆放体位时，32 例患者有30 例患者疼痛不适，见表1。A 组患者较B 组患者术中监护更为平稳，B 组患者在麻醉时、术中心率改变及血压波动较A 组明显。A 组患者较B 组患者麻醉平面更低，麻醉时间更长，麻醉并发症如恶心呕吐减少。上述差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

讨论 老年患者的心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，在老年人中约50%～65%有心血管疾病，故在评估其心血管功能状态时应特别重视其储备功能，在围术期要特别注意对心功能的支持、维护和及时处理[3]。腰麻可用于下肢手术麻醉，老年人因血循环不稳定，为防止麻醉平面过高影响血压和心率，通常需要采用低位腰椎间隙穿刺行腰麻和减少腰麻用药，腰麻定位L3～4 椎间隙穿刺注药，腰麻效果维持时间常常在2h 左右。我院老年股骨颈骨折患者手术时长约2.5h 左右，单纯行腰麻患者经常在手术接近完成时出现疼痛，由于老年人神经系统呈退行性改变、常合并有心血管疾病、肺通气储备功能差等特殊病情，辅用静脉麻醉将对很多老年患者产生不利影响，例如血压下降、心率减慢、呼吸抑制、认知功能障碍或出现麻醉不清醒等。股外侧皮神经来自第2、3 腰神经前支，经髂肌前面，在髂前上棘内侧，穿经腹股沟韧带深面至股部，前支支配大腿前方皮肤感觉、后支支配大腿外侧和臀部的皮肤感觉[4]，阻滞股外侧皮神经可有效减轻股骨颈骨折患者的股部疼痛，股外侧皮神经阻滞麻醉效果时长约6h。先行股外侧皮神经阻滞可以减轻股骨颈骨折患者腰麻穿刺体位摆放时疼痛，同时可以减少由疼痛引起的血压升高、心率增快等并发症；股外侧皮神经阻滞麻醉效果维持时间长，阻滞起效部位与患者手术切口位置大致吻合，可以相对减少腰麻用药，在腰麻效果不佳时仍可起到术口良好镇痛效果。同时，联合麻醉可以减少术后疼痛及减少恶心呕吐等并发症。

综上所述，腰麻联合股外侧皮神经阻滞可以减少单纯麻醉并发症，减轻患者痛苦，患者接受程度高，能够很好的应用于临床工作中。股外侧皮神经阻滞定位简单，操作风险低，腰麻联合股外侧皮神经阻滞可以很好的应用于老年股骨颈骨折手术病人的麻醉在基层医院也值得推广。