肺原发性黏液样肉瘤伴EWSR1易位1例

王前进 王礼俊 马达 李长旭 孙强

临床资料

患者 男，47岁。体检发现右上肺结节1周。胸部CT平扫提示：右肺上叶见22mm×13mm结节，境界尚清，胸腔无积液，纵隔淋巴结无肿大(图1、2)，CT重建提示：结节轮廓不规整，呈“分叶状”，临近奇静脉和右上叶支气管(图3、4)，全身PET-CT提示：右肺上叶后段结节灶伴FDG代谢异常增高；生化检查提示：血清降钙素明显增高；肿瘤标志物检测：细胞角质蛋白19片段高于正常。诊断右上肺癌。

1 胸部CT平扫提示右肺上叶后段结节，境界尚清 图2 胸腔无积液，纵隔淋巴结无肿大 图3 冠状位CT重建提示结节轮廓不规整，呈“分叶状” 图4 结节临近奇静脉和右上叶支气管

2019年4月在全麻下行单孔胸腔镜手术。术中右肺上叶后段见20 mm×12 mm×21 mm结节，质韧，与奇静脉粘连，行右上肺楔形切除，快速冰冻病理提示：肺间叶性肿瘤，低度恶性可能。考虑楔形切除范围足够，未行肺叶切除手术。术后痊愈出院。随访3月无异常。

术后病理示：镜检富于黏液背景，间质显著胶原化(图3)，多量梭形细胞增生(图4)。免疫组织化学标记：波形蛋白 (+)，细胞角蛋白(-)，间变淋巴瘤激酶(-)，Bcl-6(+部分)，CD34(-)，CD68/kpl(-)，CD99(-/+)，上皮膜抗原(灶+)，平滑肌肌动蛋白(-)，Ki67(灶+)。分子病理：荧光原位杂交法(FISH)检测发现t(22q12)阳性，即有尤文肉瘤断裂区域1基因( EWSR1 基因) 相关易位 (〉50% 肿瘤细胞内可见红绿分离信号)。病理诊断：肺原发性黏液样肉瘤。

图5 间质显著胶原化，见大量黏液HE×100图6 多量梭形细胞增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润HE×100

讨 论

肺原发性黏液样肉瘤( primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS) 是一种非常罕见的肺软组织肿瘤。2011年，THWAY等[1]报道10例，分子遗传学检测发现染色体易位，环腺苷酸反应元件结合蛋白1(CREB1) 融合基因，将该病定义为伴EWSR1-CREB1 融合基因的PPMS。2015年新版世界卫生组织肺肿瘤组织学分类[2]，将PPMS首次纳入肺间叶性肿瘤，命名为PPMS伴EWSR1-CREB1易位。国内报道较少，经检索发现2篇个案[3-4]，上海肿瘤医院报道6例[5]，本例也经上海肿瘤医院病理科会诊明确诊断。

PPMS发病年龄较肺癌轻，多在40岁左右，无典型临床症状，肿瘤位于肺实质内，与支气管关系密切，呈结节状，界限清楚，镜下病理可见肿瘤细胞梭形增生，间质呈黏液样，大量淋巴细胞、浆细胞浸润。无特异性免疫组化标志，几乎所有病例均表达波形蛋白，部分病例上皮膜抗原局灶性弱表达，其他免疫组化标记均为阴性[4]。FISH检测证实有EWSR1-CREB1基因融合[6]。PPMS病理诊断要慎重，需基因检测确诊[7]。该病例在多家医院无法诊断，在上海肿瘤医院病理科会诊，免疫组化检测波形蛋白 (+)，上皮膜抗原和Ki67局灶阳性，最后分子病理检测EWSR1基因易位，才明确诊断。该患者术前血清降钙素明显增高，术后复查降至正常，相关文献未见报道，降钙素高是否为本病特点待进一步证实。

PPMS需与血管瘤样纤维组织细胞瘤( angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH)鉴别，两者在镜下形态、免疫表型、分子表型上有重叠，AFH可见血管瘤样结构及瘤周明显的淋巴浆细胞袖套样结构，间质黏液少，Desmin阳性可与PPMS相鉴别。

PPMS是一种低度恶性或具有恶性潜能的肺肿瘤，发病率低，国内外只报道数十例，目前没有TNM分期标准。首选手术治疗，根据肿瘤大小，可行肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除手术。对不能手术或不愿手术者，可行化疗、放疗，但效果不佳[5]。该肿瘤具有低级别或中间性生物学行为，建议术后定期随访，密切观察病情变化。