肺炎型原发性肺黏液腺癌的临床、CT及病理特点分析

史晓光 曹辉 田成斌

原发性肺黏液腺癌(Primary Pulmonary Mucinous Adenocarcinoma,PPMA)属肺内罕见的恶性肿瘤性疾病，在2011年国际肺癌多学科分类中被作为新病理类型分出[1]。PPMA据其CT影像表现被分为结节肿块型和肺炎型，后者由于其CT征象缺乏特异性，与肺炎、肺结核等疾病较难鉴别，易造成误诊而延误病情[2-3]。本研究的目的在于通过回顾性分析11例PPMA患者的临床、CT影像及病理资料，旨在加深对该病的认识，提高对其诊断正确率。

资料与方法

一、一般资料

收集2013年5月至2019年4月期间于我院经病理证实的11例PPMA患者的临床、CT影像及病理资料。11例患者中，男5例，女6例，年龄46～71岁，平均(59.55±7.45)岁。11例患者中3例经手术病理证实，3例经支气管镜活检证实，5例经CT引导下穿刺活检证实。

二、仪器与方法

所有患者均采用GE Lightspeed 16排螺旋CT或GE Optima 64排螺旋CT行胸部CT扫描。扫描时患者取仰卧位，双臂上举抱头，于深吸气后屏气扫描。扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数如下：管电压120kV，管电流自动调整(80～200mA)，常规扫描层厚5mm，1.25mm薄层肺部重建算法重建。扫描完成后所有数据经PACS发送到AW4.6工作站进行多平面重组以便显示病灶与周围组织结构的关系。8例患者行增强扫描，采用非离子型碘对比剂碘海醇(300 mgI/mL)经肘前静脉进行注射，注射速率为3mL/s，注射用量1.5～2.0mL/kg，动脉期25s～30s，静脉期55s～60s，延迟期120s。

三、图像评价

由两位熟悉胸部疾病CT影像诊断的主治医师对所有患者胸部CT影像进行独立观察，重点观察病灶分布(左肺上、下叶，右肺上、中、下叶)、数量、形态、密度、瘤-肺界面(清楚、模糊)、病灶内部情况(空气支气管征、枯树枝征、血管造影征)、病灶与邻近结构关系(胸膜凹陷征、邻近叶间胸膜膨隆等)、强化程度、转移情况等，当两者意见不一致时需共同商讨或经更高一级医师进行分析以求达到最终统一意见。CT影像观察条件：肺窗窗宽1500HU，窗位-600HU；纵隔窗窗宽400HU，窗位50HU。增强幅度在0～20HU间，视为轻度强化、20～40HU间视为中度强化、大于40HU时视为明显强化。

结 果

一、临床表现

11例患者中男5例，女6例，其中有2例患者有既往或现抽烟史。所有患者中5例表现为咳嗽、咳痰，其中3例为咳少量白色粘痰，1例因胸痛就诊，1例因不规则发热就诊，1例因胸闷、气短就诊，1例因外伤致肋骨骨折入院，其余2例无明显临床症状，为体检发现。11例患者中，4例患者首次被误诊为肺部感染，经抗炎治疗后无效。

二、CT影像表现

11例患者中共13个肺炎型PPMA病灶，9例单发病灶患者中右肺上叶1例、中叶1例、下叶3例，左肺上叶1例、下叶3例，1例患者右肺上叶及中叶各1个病灶，1例患者右肺中叶及下叶各1个病灶。所有PPMA病灶均表现为片状实变影伴周围磨玻璃影，实变区局部边缘膨隆(图1)、所有病灶内均可见“空气支气管”征(图1～5)、10个病灶邻近叶间胸膜局限性膨隆(76.92%)(图1)、9个病灶中可见“枯树枝”征(69.23%)(图1～4)。8例患者共计9个病灶行增强扫描，其中9个病灶均呈轻中度不均匀强化(图3、4)，且病灶内存在斑片状无强化区(100%)(图6～8)，6个病灶内可见“血管造影”征(66.67%)(图4)，2个病灶伴有周围胸膜凹陷征。3例患者可见纵隔淋巴结转移，其中2例患者伴有双肺多发转移。

图1～4：男，63岁，PPMA。图1:平扫肺窗显示右肺上叶片状实变影伴磨玻璃影，内可见“空气支气管”征及“枯树枝”征(细黑箭)；病灶邻近斜裂胸膜区局限性膨隆(粗白箭)；图2～4：平扫及增强扫描纵隔窗示片状实变，病灶呈轻度强化，其内可见“枯树枝”征(图2～3中，白箭)及“血管造影”征(图4中，白箭)。图5～8 女，71岁，PPMA。图5：平扫肺窗显示右肺下叶斑片状实变影伴周围磨玻璃影，实变区局限性膨隆，内可见“空气支气管”征(黑箭)及“枯树枝”征(黑箭)；图6～8：平扫及增强扫描纵隔窗示片状实变影，内可见“枯树枝”征及小斑片状更低密度区(图6中，白箭)，增强扫描示斑片状实变区呈中度强化，其内小斑片状低密度区无明显强化(图7～8中，细白箭)；病灶内可见“血管造影”征(图7中，粗白箭)。

讨 论

黏液腺癌是一种特殊类型的黏液分泌型肿瘤，常发生于胃肠道、乳腺、卵巢和子宫等部位，原发于肺的黏液腺癌较为少见[4]。根据2011年肺腺癌国际多学科分类新标准[1]，PPMA取代原来的黏液性细支气管肺泡癌，被列为肺腺癌的一个独立的变异亚型，其病理特点是肿瘤细胞由细胞质内含有大量黏液的柱状细胞和/或杯状肿瘤细胞组成，而该两种肿瘤细胞较少出现在其他类型肺癌中[5]。目前国内外有关肺炎型PPMA的报道不多，除了吴婧等[2]报道了36例外，其余均为个案报道或少数病例报道。

一、临床表现

肺炎型PPMA可见于任何年龄段，以中老年患者为著[6-7]。此次研究11例患者中 10例患者年龄超过50岁(90.91%)，该结果与文献报道基本一致[2,7]，再次印证PPMA多见于中老年人群。另外，本次研究中男女比例为1 ∶1.2，与秦冬雪[8]、张洁[9]等研究结果基本一致，提示肺炎型PPMA在不同性别间发病率无明显差异。

肺炎型PPMA患者的临床表现往往缺乏特异性，其主要表现多为长期咳白色黏液样痰、痰中带血丝，刺激性干咳、乏力、消瘦、胸闷气短等[5]。本组11例患者中仅有3例(27.27%)表现为咳嗽、咳痰伴少量白黏痰，其余均无典型症状。11例患者中有4例首次被误诊为肺部感染，临床行抗感染治疗无效。总之，肺炎型PPMA无特征性的临床表现，加上临床少见，故容易被误诊。

二、CT影像表现

(1)病灶分布：此次研究中各肺叶、段均有肺炎型PPMA病灶分布，但以双肺下叶分布较多，占53.85%(7/13)，该结果与部分学者[10-11]研究结果基本一致。Sawada等[12]认为PPMA起源于杯状细胞，长期烟雾等刺激可引起杯状细胞的突变，从而导致PPMA的出现；而人的双肺下叶由于重力作用可能更容易接受外界刺激而导致杯状细胞的增生和化生，这可能是PPMA多发生于双肺下叶的原因之一。此次研究11例患者中有2例(18.18%)患者有吸烟史，提示PPMA可能与吸烟关系不大，该结果与王兴兰[7]、Zhang Y[13]等人研究结果基本一致，但与部分学者[11,14]研究结果相反，笔者分析导致这种情况的原因可能为多数研究的样本量较小而导致的误差较大所致，有关吸烟与PPMA的关系有待于未来更大样本量的进一步分析。

(2)病灶形态：肺炎型PPMA病灶在CT上多呈片状实变影伴周围磨玻璃密度影。肺炎型PPMA也被称之为实变型PPMA，其是唯一可以表现为片状实变的肺部肿瘤性病变，此征象提示气道播散，预后不佳[15]。本组13个病灶均表现为片状实变伴磨玻璃影，病灶内可见“空气支气管”征。导致该CT影像表现的病理机制可能跟PPMA病变的不同时期有关系，在早期时肿瘤细胞浸润部分肺泡腔形成磨玻璃密度影，随着病变进一步发展，肺泡腔内气体减少，外加肿瘤细胞分泌黏液，这两者加速病变呈实性密度。鉴于其在CT影像上表现为片状实变，故其与大叶性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病变的CT表现相似，这也是肺炎型PPMA常常被误诊的主要原因之一。

(3)病灶密度：本组13个病灶均呈较片状实变伴磨玻璃影，增强扫描时病灶呈轻中度不均匀强化，病灶内可见斑片状无强化区，这一点与非黏液性肺腺癌和感染性病变的强化方式明显不同，可以作为肺炎型PPMA的重要CT影像特征。导致肺炎型PPMA病灶内斑片状无强化区的病理机制是由于肿瘤细胞分泌黏液所致[3]。

(4)病灶边缘：此次研究中13个病灶均伴有局限性边缘膨隆，且10个病灶邻近叶间胸膜局限性膨隆，导致该征象发生的病理机制，可能是由于肿瘤细胞分泌的黏液的重力作用所致[2,16]。此外，此次研究中2个病灶伴有周围邻近胸膜凹陷征，可见胸膜凹陷征的发生率均较非黏液性肺腺癌的发生率低，其病理机制可能是有由于PPMA以黏液性成分为主，瘤内较少出现纤维化、瘢痕并形成收缩力；而非黏液性肺腺癌以浸润性结构为主，且容易向外浸润性生长及收缩牵拉周围肺结构所致[3]。

(5)病灶内部结构：此次研究中所有PPMA病灶内均可见空气支气管征、9个(69.23%)病灶中可见“枯树枝”征；8例患者共计9个病灶行增强扫描，其中6个(66.67%)病灶内可见“血管造影”征。“空气支气管”征及“枯树枝”征可能是由于病变的不同时期所致，在PPMA病变早期，支气管尚未受肿瘤细胞累及或累及程度较轻时，支气管结构保留相对完整，此时在实变区内显示为“空气支气管”征；随着病变进展，肿瘤细胞分泌黏液，部分细支气管被黏液阻塞而不能显示，故形成分支较少的“空气支气管”征，外加随着病变进展，肿瘤细胞对支气管侵犯加重，使支气管走行僵硬、分支减少，进而形成“枯树枝”征[10]。“血管造影”征在此次研究的9个病灶中发生率为66.67%，其表现为增强CT扫描时在低密度的病灶中可见明显强化的血管影，该征象的发生机制是由于血管受肿瘤细胞浸润较少而肿瘤细胞分泌的黏液使病灶强化不明显所致。以往“血管造影”征被认为是肺炎型PPMA的特征征象之一，后续研究发现在阻塞性肺炎和淋巴瘤中均可见到该征象，因此缺乏特异性[17-18]。

综上所述，肺炎型PPMA临床症状无特异性，易被误诊为肺部感染性疾病，但抗感染或抗结核治疗无效。肺炎型PPMA的CT表现具有以下特点：①肺内片状实变伴磨玻璃影，病灶局部边缘膨隆样改变；②病灶实变区在增强扫描呈轻中度不均匀强化，其内可见斑片状无强化区；③病灶实变区内多可见“枯树枝”征。熟知以上CT征象有助于肺炎型PPMA的诊断，以上征象具备的越多，其诊断为肺炎型PPMA的可能性大越大。