儿童多发性脑及脊髓结核瘤合并结核性脑膜炎、粟粒性肺结核1 例报告并文献回顾

朱 会 束晓梅

遵义医科大学附属第一医院儿科（贵州遵义 563003）

结核病是一个全球性的公共卫生问题，我国是结核病高发国家之一。10%的结核感染可发展为中枢神经系统（central nervous system，CNS）结核感染[1]。CNS结核最常见的类型为结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM），多发性（粟粒性）脑结核瘤、脊髓结核瘤少见，尤其是脊髓结核瘤仅占结核病的0.2/万，同时合并脑和脊髓结核瘤者，即使在结核病高发地区也很罕见[2]。回顾国内外类似的儿童病例报道，仅有7例[3-9]。本文回顾分析1例多发性脑及脊髓结核瘤合并TBM 及粟粒性肺结核患儿的临床资料，并结合国内外多发性脑及脊髓结核瘤的儿童资料进行分析。

1 临床资料

患儿，男，8 岁，因反复头痛2 个月收入遵义医科大学附属第一医院儿科。患儿头痛为前额部持续性疼痛，伴非喷射性呕吐，病后纳差、盗汗、体质量减轻。否认结核病接触史及既往结核病史。否认饮用生水、食用生鱼虾肉类食品的习惯。体格检查：体温36.8℃，心率92 次/min，呼吸26 次/min，血压92/60 mmHg，体质量17 kg，身高109 cm，体质指数（BMI）14.3 kg/m2；神萎，心、肺、腹无异常；无颅神经受累体征，颈项强直，四肢肌力及肌张力正常，腱反射无异常，克氏征（+），巴氏征（－），余神经系统检查无异常。实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、C反应蛋白等均无异常，血沉47 mm/h，血清获得性免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性；皮肤结核菌素试验（TST）阴性。外周血及脑脊液T细胞酶联免疫斑点法检测结核杆菌（T-SPOT.TB）阳性。10 天内3 次腰穿，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）生化、常规未见异常。结核分枝杆菌PCR阴性，CSF抗酸染色及墨汁染色均阴性，CSF培养无细菌生长。外送CSF寄生虫循环抗体（囊虫、曼氏裂头蚴、包虫、肺吸虫、弓形虫）阴性。眼底镜检查未见异常。肺CT符合急性粟粒性肺结核（图1A）。头颅及颈椎核磁共振（MRI）增强扫描：双侧大、小脑半球、脑干、部分脑室、脑池、右侧视束及颈髓内见多发结节状及环状强化，符合脑及脊髓多发结核瘤改变（图2）。结合病史，T-SPOT.TB（+），考虑诊断：多发性脑及脊髓结核瘤并结核性脑膜炎，急性粟粒性肺结核。

图1 治疗前后肺部CT 表现

图2 治疗前脑及颈髓MRI-T1WI 增强扫描

入院第3 天开始予抗结核治疗：异烟肼15 mg/(kg·d)静脉滴注，利福平10 mg/(kg·d)口服，吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)口服，链霉素20 mg/(kg·d)肌肉注射，联合地塞米松0.5 mg/(kg·d)×2周。4天后患儿头痛缓解，脑膜刺激征转为阴性。2周后复查胸部CT示右肺上叶病变缩小，空洞消失（图1B）；地塞米松改为泼尼松1.5 mg/(kg·d)口服（2个月内逐渐减停）。1个月后出院，异烟肼改为口服（剂量同前）。疗程满2个月后，停用链霉素及吡嗪酰胺，继续使用异烟肼及利福平治疗至18个月。2个月后复查头颅MRI（图3）：颅内病灶明显缩小，数量变少，增强扫描强化结节消失。1年后脑和颈椎MRI 提示病灶完全消退。随访2 年无复发，无后遗症。

图3 治疗2 个月后脑及颈髓MRI-T1WI 增强扫描

2 讨论

应用PubMed数据库、Google学术、Medline生物医学、Cochrane循证医学、CNKI、万方、VIP数据库等检索公开发表的儿童脑多发性（粟粒性）结核瘤合并脊髓结核瘤文献，发现7例，加上本例，共8例患儿，年龄9月～17岁，男性5例、女性3例。2例累及视束，2例合并TBM。7例亚急性或慢性起病，1例急性起病；除本例外，7例均有脊髓受压表现，但均无明显颅内占位表现。5例合并粟粒性肺结核（或肺结核）；1例在诊断TBM 后，抗结核治疗11 周后出现多发性脑及脊髓结核瘤；1例抗结核治疗中出现新增结核瘤。8例患儿抗结核治疗后均恢复良好（表1）。

约10%的结核感染可累及CNS，CNS 结核的主要形式为TBM，多发性（粟粒性）脑结核瘤少见，合并脊髓结核瘤更少，多由血行播散型肺结核播散引起，病灶多见于皮髓质交界处（与脑组织的血管分布相关），可分布在幕上、幕下及脑干[1,2]。少数脑结核瘤合并TBM 及脑积水，可能是由于邻近脑室壁的结核病灶破入脑室，引起急性蛛网膜下腔的炎症反应形成TBM[10]。

CNS 结核瘤大多为单发，多发者少见[3]。脑结核瘤的临床表现多样，粟粒性分布的脑结核瘤可能缺乏神经系统定位体征，容易延误诊治，导致预后不良。临床上以癫痫、头痛最常见，大多伴有呕吐及视乳头水肿等颅高压表现[11]。癫痫多为局灶性发作，其他表现包括颅神经受累所致的视力损害、面瘫，可有眼肌麻痹、共济失调、肌张力障碍、肢体无力、精神异常等，其临床症状与受累部位有关[9,11]。若合并TBM 可有脑膜刺激征及意识障碍。脊髓结核瘤因脊髓受压出现各种脊髓功能损害，表现为亚急性脊髓病，如进行性对称或非对称肢体无力及直肠、膀胱功能障碍，受累平面以下感觉障碍等[12-13]。脑结核瘤累及视路（视交叉、视束、视神经）者极其罕见，常伴有不同程度的视力损害，甚至造成不可逆的失明[7,14]。本例患儿仅表现为头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性，无视力损害、脑干功能损害、局灶神经功能损害及脊髓受累表现。

脑结核瘤MRI增强扫描具有一定的特征性，粟粒性脑结核瘤增强后主要表现为幕上、幕下多发弥漫性分布病灶，以灰白质交界区最多，病灶呈环状或结节状强化，大小趋于一致（多为2～3 mm），少数可合并TBM及脑积水，多有血行播散型肺结核[17]。临床上需与脑转移瘤及脑囊虫病鉴别。脊髓结核瘤MRI表现为脊髓内单发或多发的长T1长T2信号，以多发更常见，脊髓可以表现为略有增粗，增强后为结节状或环状强化，应与脊髓缺血、脊髓炎及多发性硬化、脊髓内肿瘤、脊髓内脓肿鉴别[9]。本例患儿符合上述表现，其中颈髓内见2个病灶，因未对脊髓其他层面扫描，不能排除脊髓多发病灶的可能。

诊断CNS 结核感染，结核菌病原学检查非常重要，但传统病原学检查阳性率不高，如CSF 抗酸杆菌染色阳性率仅为10%～20%；CSF 培养阳性率36%～81.8%，且结核菌生长缓慢，需约8 周时间，限制了其临床应用；使用PCR方法对CSF核酸检测敏感性也不高[15]。新技术可能提高检查的阳性率，Meta分析显示，血液及脑脊液中T-SPOT阳性结果对TBM诊断的灵敏度为80%及76%，特异度为74%及83%[16]。故CNS-TB诊断难以获得病原学证据，临床医师仍需结合临床表现、影像学特点、颅外结核证据、抗结核治疗有效等综合判定。

CNS 结核感染需要早期抗结核治疗，尤其TBM的预后取决于早期诊断及尽早治疗，文献报道抗结核治疗开始时间的不同导致预后差别极大，甚至几天的延迟都可能导致预后的极大差异，权衡利弊延迟治疗的后果明显大于“不适当治疗”的后果[11]。本例患儿综合分析临床表现、CSF及外周血T-SPOT.TB（+）、神经影像学、肺影像学特征和抗结核治疗有效，明确诊断为脑多发性（粟粒性）结核瘤及脊髓结核瘤合并结核性脑膜炎，经抗结核治疗18个月，随访2年无复发，无神经系统后遗症。

表1 多发性脑结核瘤合并脊髓髓内结核瘤8例临床表现及疗效

结核瘤以抗结核治疗为主，因手术可引起病灶播散及致死性脑膜炎。抗结核药物的疗程及联用方案尚不统一。从本例及文献回顾中，推荐疗程18 个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇（或链霉素）联用2～6 个月，其中异烟肼和利福平应再使用12～16 月，联合应用类固醇药物抗脑水肿治疗4～8周。当抗结核治疗无效、诊断不明、严重的进行性神经功能损害时才需手术。

综上，儿童多发性脑结核瘤合并脊髓结核瘤是一种罕见病。早期可以无症状或症状轻微，急性期往往以脊髓结核瘤的临床表现为主。MRI增强扫描是结核瘤诊断、定位及评价疗效的首选检查。治疗以抗结核治疗为主，早期诊断、及时治疗可改善预后。