急性心肌梗死患者优化介入再灌注治疗的临床研究进展

吕明月

天津市永久医院急诊内科 （天津 300450）

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是由于冠状动脉急性闭塞或痉挛造成血流供应减少，心肌缺血而发生坏死［1］。心肌坏死可扩大左心室重构组织，引发泵衰或心电不稳而导致患者死亡。心肌再灌注治疗可帮助患者快速恢复冠状动脉的血流供应，改善血管微循环，保证心肌获得良好的灌注，降低患者猝死率。临床必须保证冠状动脉微循环的开通，以提高心肌灌注水平，而急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是冠状动脉微循环获得开通的主要方法，其开通的标准为PPCI术后同时取得心肌呈色分级3级与心肌水平血流灌注心肌梗死溶栓治疗心肌灌注分级3级［2］。现阶段的临床治疗中，冠状动脉支架的使用虽进一步提高了心肌再灌注水平，有效改善预后，但经PPCI和支架治疗后获得良好再灌注的AMI患者实际不到70%，仍有多数患者无法获得良好的再灌注治疗，导致预后较差，因此，及时探寻PPCI术时优化介入再灌注方法极为重要，现就当前临床优化介入再灌注方法的研究进展进行综述。

1 PPCI术联合冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂是抑制冠状动脉内血小板凝聚的有效药物，抗血栓作用极强，可快速溶解。陈峰［3］采用冠状动脉内注射溶栓药物低分子肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班进行临床对照研究发现，静脉注射低分子肝素组术后TIMI血流Ⅲ级占比53.33%，低于替罗非班组的76.00%；替罗非班组左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）等心功能指标及血浆脑利钠肽（BNP）水平改善程度均优于低分子肝素组；术后随访3个月，替罗非班组主要心脏不良事件发生率为5.33%，低于低分子肝素组的17.33%；表明冠状动脉内注射替罗非班联合PPCI术综合效果较理想。姜阳等［4］回顾性对照分析了冠状动脉内注射普通肝素及比伐芦定的效果，结果发现，普通肝素组术后使用依诺肝素、磺达肝癸钠的概率高于比伐芦定组；且与普通肝素组比较，比伐芦定组术后30d内总体出血率、支架内血栓发生率、主要心脏不良事件发生率均较低；表明冠状动脉内注射比伐芦定治疗安全性较高。综合上述结果表明，PPCI术联合冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂治疗AMI患者的效果更佳，可改善患者的术后心肌再灌注水平，降低术后并发症发生率，改善患者的短期预后。

2 冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合血栓抽吸（TA）技术

无复流和慢血流是AMI患者进行急诊PPCI术时常见的并发症，发生原因主要为血栓负荷过大造成冠状动脉远端血栓栓塞［5］。据相关研究表明，冠状动脉内注射抗血栓药物联合使用TA技术可预防血栓栓塞的发生，改善预后。TA技术的主要作用为减轻血栓负荷，使患者获得良好的心肌灌注，是目前PPCI术中广泛使用的常规治疗手段。孙显东等［6］采用随机对照研究的方式分析了冠状动脉内注射替罗非班联合TA与单纯TA治疗的效果，结果发现，单纯TA组的TIMI血流灌注3级占比为74.10%，无复流、慢血流占比分别为25.09%、11.10%，而冠状动脉注射替罗非班联合TA组的TIMI血流灌注3级占比为92.60%，无复流、慢血流占比分别为7.40%、0.00%，冠状动脉注射替罗非班联合TA组的治疗效果优于单纯TA组；冠状动脉注射替罗非班联合TA组术后2h50%ST段恢复占比为57.40%，高于单纯TA组的46.30%；冠状动脉注射替罗非班联合TA组住院期间心肌肌钙蛋白I（cTnI）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值浓度低于单纯TA组；两组住院期间及随访1、6个月均未发生再次心肌梗死、心肌内出血及死亡等不良事件。因此，我们认为，冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合TA能够有效降低AMI患者的血栓负荷，提高血管再通率，保证患者获得良好的心肌灌注［7］。

3 冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂与改善微循环药物联合TA技术

冠状动脉内注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合TA技术，虽能较好地减轻患者PPCI治疗过程中的血栓负荷，使大部分患者心肌灌注得到改善，但仍然存在不足，部分患者依旧出现慢血流及无复流现象，其发生原因可能为其他外界原因造成的冠状动脉微循环水肿、痉挛炎症等。林文果［8］通过临床研究发现，冠状动脉内注射硝普钠+替罗非班联合TA再行PPCI术，术后7dCK-MB、cTnI水平均有所升高，LVEDD有所增加，LVEF有所下降，但与单纯注射替罗非班比较并无明显差异；冠状动脉内注射硝普钠+替罗非班联合TA组术后IRA血流TIMI3级占比为86.96%，TMP3级占比为76.09%，ST段完全回落率为71.74%，高于单纯注射替罗非班组的63.04%、52.17%、45.65%；两组术后随访1个月并未发现出血等不良事件；表明冠状动脉内注射替罗非班+硝普钠联合TA再行PPCI可有效减轻患者的心肌损伤，改善心功能和心肌再灌注效果，进而减少慢血流和无复流的发生。

张大鹏等［9］研究比较了冠状动脉内注射替罗非班+硝普钠联合TA与冠状动脉内注射替罗非班联合TA再行PPCI术的效果，结果发现，与注射替罗非班联合TA组（33.30%）比较，注射替罗非班+硝普钠联合TA组术后TMP分级3级占比（40.00%）较高；注射替罗非班+硝普钠联合TA组术后5～7dLVEF优于注射替罗非班联合TA组，但两者差异无统计学意义。综合上述研究可见，单纯依靠冠状动脉内注射替罗非班、硝普钠等改善血液循环及扩张血管的药物虽然能够改善心肌再灌注状态，但并不能改善患者预后，而采用多种方式联合再行PPCI术治疗不仅能够改善血管微循环，提升心肌再灌注水平，还可改善患者的短期预后［10］。

4 小结

急诊PPCI术是临床治疗ST段抬高型AMI患者的有效方法，可改善患者的血液循环，减少术后并发症的发生，改善临床预后，但仍有部分患者术后发生慢血流、无复流等并发症，影响治疗效果。无复流和慢血流的诱因复杂多样，只有采用多方式联合治疗再行PPCI术才可有效预防。近年来，随着糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂在临床上的广泛使用，尤其是在治疗AMI患者中，将其注射于冠状动脉内再联合TA技术可显著降低血栓负荷，提高心肌再灌注水平，改善血管微循环，进而改善患者的短期预后［11-12］。然而，关于其长期预后的临床研究较少，部分原因是技术条件差距或病例组成不同导致，因此，其对患者长期预后的影响还需进一步研究。