经颅磁治疗对延髓背外侧综合征患者吞咽构音功能及生存质量的影响

黄 妍， 张 军， 王 洁， 徐 颖， 王丽丽， 安 旭

延髓背外侧(Wallenberg)综合征是由于小脑后下动脉出现血栓栓塞，导致延髓背外侧血液供应不足而引起的疾病[1]。临床症状多为吞咽困难、构音功能障碍、恶性呕吐、头晕、饮水呛咳、交感神经损伤及温觉障碍[2]。其中吞咽困难、构音功能障碍及饮水呛咳是Wallenberg综合征常见临床症状[3]。本病发生时因吞咽困难造成食物摄取障碍，引起机体营养不良情况，同时延髓背外侧因供血不足发生梗死，进而引发多种病变综合征[3]。常见的综合征有循环缺血综合征、霍纳综合征、急性前庭综合征及脑干梗死[4]。临床治疗Wallenberg综合征常采用药物治疗或电针刺激大脑皮质层，以改善神经功能损伤情况。经颅磁刺激技术(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是现代医学界创造的一种无痛无创治疗法，磁脉冲信号可直接刺激大脑皮质，引起神经兴奋或抑制[5]。本研究通过对Wallenberg综合征伴有吞咽困难患者给予TMS治疗，观察治疗前后患者吞咽、构音功能及治疗后生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月～2019年1月我院收治的Wallenberg综合征患者110例。纳入标准：(1)年龄30～65岁；(2)经核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)检查证实小脑后下动脉及延髓背外侧存在梗死[6]；(3)临床症状表现均存在吞咽困难症状；(4)意识清醒、生命体征稳定；(5)发病时间<3 m。排除标准：①精神及智力障碍；②心肝肾器官功能衰竭；③咽喉部感染或溃疡；④高血压；⑤非小脑后动脉栓塞引起的吞咽及构音障碍；⑥感觉性及运动性失语；⑦上消化道溃疡及出血。随机分为观察组与对照组各55例。观察组患者年龄30～58岁，平均(46.39±4.12)岁，男31例，女24例。对照组年龄31～63岁，平均(47.52±3.76)岁，男36例，女19例。两组患者年龄及性别基本资料无显著差异(P>0.05)。本研究已获得医学伦理委员会批准，两组患者及家属对本研究内容均充分知晓，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后均进行体格检查、喉镜检查、吞咽造影及MRI检查，以判断Wallenberg综合征伴吞咽困难患者病情严重程度，制定针对性治疗方案。喉镜检查采用吞咽喉镜(德国ATMOS公司，型号：Strobo 21 LED)。

观察组患者给予常规药物治疗及康复训练。药物治疗：给予神经内科常用抗血小板聚集类药物，治疗过程中根据患者具体病情酌情增减给药量。康复训练：引导患者张大口，使下颌向面部两侧运动，逐渐恢复咀嚼功能；引导患者活动舌体，用舌将面颊顶起，促进舌运动；使用外部刺激，引导患者进行吞咽训练，改善吞咽功能；引导患者发声完成声带及呼吸道训练。每次康复训练时间持续约30 min，每天上下午分别进行2次。

观察组给予常规药物治疗及TMS治疗。药物治疗方法同对照组。颅磁治疗：采用导航经颅磁刺激器(英国Magstim公司，型号：Rapid2)。首先利用导航系统，进行磁刺激定位，选择合适刺激部位，给予5000个5 Hz高频脉冲信号进行治疗。周一～周五每天进行一次TMS治疗。观察组与对照组患者均连续治疗5 w。

1.3 观察指标

(1)两组患者治疗前后吞咽困难情况：分别于治疗前后利用洼田饮水试验评估两组患者吞咽功能。试验方法及评定标准：让患者端坐，咽下30 ml温水，观察患者呛咳情况及吞咽所需时间。以1次性顺利咽下水为1级；以分2次及以上咽下水且无呛咳为2次；以1次咽下水但有呛咳为3级；以分2次及以上咽下水且有呛咳为 4级；以频繁呛咳无法咽下水为5级。1级为吞咽功能正常；2级为吞咽功能可能存在异常；3～5级为吞咽困难明显，即吞咽功能异常[7]。吞咽功能异常率=(吞咽功能可能异常例数+吞咽功能异常例数)/总例数×100%。

(2)两组患者治疗前后吞咽造影情况：分别于治疗前后给予吞咽造影检查，并进行吞咽造影数字化分析。采用吞咽功能影像数字化采集与分析系统(北京云海扬帆公司)观察记录患者进食稀流质、浓流质、糊状食物的吞咽过程，通过ImageJ软件计算舌骨最大位移。

(3)两组患者治疗前后渗漏误吸程度分级：通过吞咽喉镜检查，采用Rosenbek误吸程度分级评估治疗前后渗漏误吸程度。分级标准：1级表示食物未进入气道；2级表示食物进入气道，存留于声带以上，未被清除出气道；3级表示食物进入气道，存留于声带以上，未被清除出气道；4级表示食物进入气道，附着于声带上，被清除出气道；5级表示食物进入气道，附着于声带生，被清除出气道；5级表示食物进入气道，附着于声带上，未被清除出气道；6级表示食物进入气道，进入声带以下，可被清除出气道或清除进喉部；7级表示食物进入气道，进入声带以下，用力也不能被清除出气道；8级表示食物进入气道，进入声带以下，无用力清除表现。1级为正常，2级为轻度渗漏，3～4级为重度渗漏，5～8级为误吸。

(4)两组患者治疗后吞咽困难症状临床疗效：以吞咽困难症状完全消失且洼田饮水试验1级为痊愈；以吞咽困难症状改善明显且洼田饮水试验2级为治疗有效；以吞咽困难症状未有任何改善或情况加重且洼田饮水试验3～5级为治疗无效。治疗有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%[8]。

(5)两组患者治疗后构音功能障碍症状临床疗效：采用言语功能评定法评价两组患者治疗前后构音功能。以言语功能评定V级为痊愈；以言语功能评定II-IV级为治疗效果明显；以言语功能评定I级为治疗有效；以治疗前后言语功能评定等级无变化为治疗无效。治疗有效率=(痊愈例数+治疗效果明显有例数+治疗有效例数)/总例数×100%[9，10]。

(6)两组患者治疗前后生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定简表(World health organization quality of life scale，WHOQOL)评估治疗前后两组患者生存质量[11]。WHOQOL分为心理、生理社会交往功能及生活环境四个维度，各项得分及总分越高，表明生存质量越好。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验。Rosenbek误吸程度分级采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后吞咽困难情况比较 两组患者治疗前吞咽功能异常率100%(55/55)、100%(55/55)比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组患者吞咽功能异常率32.73(18/55)明显低于本组治疗前100%(55/55)(P<0.05)；治疗后观察组患者吞咽功能异常率32.73(18/55)明显低于对照组56.36%(31/55)(P<0.05)；治疗后对照组吞咽功能异常率56.36%(31/55)低于本组治疗前100%(55/55)(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者治疗前后吞咽造影情况比较 两组治疗前舌骨最大位移比较均无显著差异(P>0.05)；治疗后两组患者进食3种不同食物的舌骨最大位移均大于本组治疗前(P<0.05)；治疗后观察组患者进食3种不同食物的舌骨最大位移均大于对照组(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组患者治疗前后渗漏误吸程度分级比较 两组患者治疗后均无1级患者，治疗前两组各级患者比例比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组2级患者比例12.73%(7/55)、3级比例27.27%(15/55)、4级比例29.09%(16/55)分别高于治疗前本组2级比例5.45%(3/55)、3级比例7.27%(4/55)、4级比例9.09%(5/55)(P<0.05)；治疗后观察组5级比例与治疗前比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组6级比例7.27%(4/55)、7级比例5.45%(3/55)、8级比例3.64%(2/55)分别低于本组治疗前6级比例20.00%(11/55)、7级比例21.82%(12/55)、8级比例18.18%(10/55)(P<0.05)；治疗后观察组2级患者比例12.73%(7/55)、3级比例27.27%(15/55)、4级比例29.09%(16/55)分别高于对照2级比例5.45%(3/55)、3级比例21.82%(12/55)、4级比例16.36%(9/55)(P<0.05)；治疗后观察组5级比例14.55%(8/55)、6级比例7.27%(4/55)、7级比例5.45%(3/55)、8级比例3.64%(2/55)分别低于对照组5级比例27.27%(15/55)、6级比例12.73%(7/55)、7级比例9.09%(5/55)、8级比例7.27%(4/55)(P<0.05)(见表3)。

2.4 两组患者治疗后吞咽困难症状临床疗效比较 治疗后观察组患者治疗有效率96.36%(53/55)明显高于对照组78.18%(43/55)(P<0.05)(见表4)。

2.5 两组患者治疗前后构音功能障碍情况比较 两组患者治疗前构音功能障碍率89.09%(49/55)、87.27%(48/55)比较无显著差异(P>0.05)；治疗后观察组患者构音功能障碍率41.82%(23/55)显著低于本组治疗前89.09%(49/55)(P<0.05)；治疗后观察组患者构音功能障碍率41.82%(23/55)低于对照组70.91%(39/55)(P<0.05)；治疗后对照组患者构音功能障碍率70.91%(39/55)低于本组治疗前87.27%(48/55)(P<0.05)(见表5)。

2.6 两组患者治疗后构音功能障碍症状临床疗效比较 治疗后观察组构音功能障碍治疗有效率72.73%(40/55)高于对照组61.82%(34/55)(P<0.05)(见表6)。

2.7 两组患者治疗前后生存质量比较 治疗前两组患者WHOQOL量表各维度得分及总分比较均无显著差异(P>0.05)；治疗后两组患者WHOQOL量表各维度得分及总分均高于本组治疗前(P<0.05)；治疗后观察组患者WHOQOL量表各维度得分及总分均明显高于对照组(P<0.05)(见表7)。

表1 两组患者治疗前后吞咽困难情况比较(例)

注：与对照组比较*P<0.05

表2 两组患者治疗前后吞咽造影情况比较(cm)

注：与对照组比较*P<0.05

表3 两组患者治疗前后渗漏误吸程度分级比较(例)

注：与对照组比较*P<0.05

表4 两组患者治疗后吞咽困难症状临床疗效比较(例)

表5 两组患者治疗前后构音功能障碍情况比较(例)

注：与对照组比较*P<0.05

表6 两组患者治疗后构音功能障碍症状临床疗效比较(例)

表7 两组患者治疗前后生存质量比较(分)

注：与对照组比较*P<0.05

3 结 论

Wallenberg综合征发病于延髓上段背外侧部位，小脑后下动脉阻塞、椎动脉栓塞均可引起Wallenberg综合征。发病时患者前庭神经、交感神经、迷走神经及三叉神经均受不同程度损害[12]。表现为头晕目眩、咽反射消失、吞咽困难、构音障碍、头面部感觉障碍及痛觉温觉障碍，严重者可合并急性脑梗死。吞咽困难是指患者无法正常进食或无法做出咽反射动作。影响机体吞咽功能的神经中枢称为吞咽中枢，由延髓背外侧与腹外侧共同构成，具有调节吞咽反射、控制吞咽动作功能[13]。当Wallenberg综合征发生时，因延髓背外侧受损，吞咽中枢与其它中枢神经无法进行信息传递，咽部肌肉组织收缩功能异常，患者无法正常咽下任何食物或水，表现出吞咽困难症状。构音功能障碍可发生于多种中枢神经系统损伤疾病，多数患者因迷走神经、舌下神经受损，导致舌咽喉功能不受正常调控，而出现言语障碍症状。患者呼吸及发音受严重影响[14]。

颅磁刺激治疗被称为“二十一世纪四大脑科学技术之一”，已在神经、精神等领域有效治疗多种疾病[15]。其技术要点主要是通过不同频率磁脉冲信号，兴奋或抑制大脑皮质神经。磁脉冲信号可直接经过颅骨到达大脑皮质层，随即产生感应电流，引起大脑皮质神经兴奋性改变[16]。高频磁脉冲信号具有兴奋神经功能，低频信号具有抑制神经功能。对神经受抑制的Wallenberg综合征患者，通过给予高频磁脉冲信号，兴奋大脑皮质神经，使神经兴奋与抑制处于平衡状态，从而达到治疗疾病目的。并且有研究表明颅磁刺激具有无明显不良反应、操作方便及无创等特点[17]。较电针刺激治疗或传统药物治疗法而言更安全高效。

本研究发现，观察组Wallenberg综合伴吞咽困难患者经颅磁治疗后，吞咽功能异常率明显降低，吞咽困难症状临床治疗有效率较药物治疗患者而言明显较高。表明经颅磁刺激治疗后，Wallenberg综合征伴吞咽困难患者吞咽功能异常情况得到明显改善。同时治疗后观察组组患者进食稀流质、浓流质及糊状食物后的舌骨最大位移均大于对照组。吞咽造影时评估患者吞咽功能的金标准。通过动态造影，可对吞咽过程进行详细观察分析，确定食物在各器官内正常运动，测定舌骨位移大小可反映上食道括约肌开放程度。因此本研究结果表示颅磁刺激可显著增大吞咽时舌骨位移，提高食道括约肌开放程度。另外Rosenbek误吸程度分级评定结果显示，观察组治疗后2～4级渗漏患者比例较高，5～8级误吸患者比例较低，提示颅磁刺激治疗可明显改善Wallenberg综合征伴吞咽困难患者进食时渗漏误吸情况。本研究发现，观察组患者治疗后构音功能障碍率显著降低，构音功能症状临床治疗有效率较高。表明颅磁刺激治疗可显著提高Wallenberg综合征伴吞咽困难患者构音功能障碍症状的临床疗效。本研究发现，观察组患者治疗后WHOQOL量表各维度得分及总分显著升高，表明颅磁治疗可提高Wallenberg综合征伴吞咽困难患者生存质量。

综上所述，给予高频磁脉冲颅磁刺激治疗后，Wallenberg综合征伴吞咽困难患者的吞咽功能及构音功能障碍症状恢复良好，患者预后生活状况也较好。后续可继续增大样本量、增长随访时间或交叉使用高低频率进行治疗，对颅磁刺激技术具体作用机制及副作用进行深入研究，探讨颅磁刺激对Wallenberg综合征伴吞咽困难患者的治疗价值。