低钾血症和低钠血症对急性缺血性脑卒中溶栓患者短期预后的影响

刘萌萌， 杨 锐

现如今，脑血管病已经成为危害人类身体健康的首要因素，在全球范围来讲，脑卒中已成为第二大死因，仅次于心脏疾病，而在我国，脑卒中已成为首位死因，也是中国成年人残疾的首要原因。在国内外众多临床试验证明rt-PA静脉溶栓治疗已成为治疗急性脑梗死的最有效方法[1]。目前文献报道影响静脉溶栓效果的因素有很多：溶栓前NIHSS评分、发病时间，药物剂量，髙龄、血糖水平溶栓前服用抗血小板药物等。但对于发生率较高的电解质紊乱，尤其是低钾血症与低钠血症对溶栓患者预后的影响却少有研究。为此，我们收集了108例急性缺血性脑卒中溶栓患者，其中包括急性缺血性脑卒中的患者、急性缺血性脑卒中伴有低钾血症的患者、急性缺血性脑卒中伴低钠血症的患者，观察三组预后的差异，现分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年11月～2019年5月于抚顺市中心医院收治的住院并且接受静脉溶栓治疗的患者共108例，包括急性缺血性脑卒中患者(45例)，急性缺血性脑卒中伴低钠血症患者(36例)，急性缺血性脑卒中伴低钾血症(27例)。收集有男性68人，女性40人。纳入标准：年龄在45～60岁之间，入选患者诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》公布的标准。经影像学(头部 MRI，包括 DWI、T1WI和T2WI序列等及MR血管成像检查)证实为急性缺血性脑卒中，且均在治疗时间窗内(发病至给药时间<4.5 h)给予阿替普酶溶栓治疗。神经功能缺损评分(NIHSS评分)在4～24分之间。排除标准：(1)处于缺血性脑血管病恢复期的患者；(2)不能配合治疗，以及本人及家属放弃治疗的患者；(3)既往有颅内出血史，有出血倾向或出血性疾病；(4)口服抗凝药物(如华法林)，国际标准化比值>1.50，血小板计数<100×109/L；(5)血压收缩压≧180 mmHg，舒张压≥100 mmHg；(6)头CT或MRI示大面积脑梗死(脑梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)；(7)血糖<2.8 mmol/L，或者血糖>22.22 mmol/L；(8)近2 w做过大型手术，近3 m内有颅内或椎管内手术患者；(9)有严重的心、肺、肝、肾功能不全或严重糖尿病病史；(10)脑梗死发作时伴有癫痫患者；(11)伴有除低钾血症与低钠血症外其他电解质紊乱的患者(如低氯血症，低钙血症等)；(12)有吞咽障碍或因腹部手术近期进食水较差者；(13)近期因各种原因导致的食欲不振，频繁呕吐腹泻或大汗者。三组在性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史、胆固醇、甘油三酯、肌酐、血小板、凝血像这些一般资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均选用德国勃林格英格翰公司生产的rt-PA(商品名爱通立)，规格为50 mg/支或20 mg/支的干粉制剂。溶栓剂量按照指南规定的0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min内静脉团注，剩佘的90%在1 h内微泵泵入治疗。1 d后复查头部CT，无出血均进行改善循环，清除自由基，营养神经，抗血小板及康复治疗。记录患者溶栓后24 h、3 d NIHSS评分，14 d mRs评分(>2 分为预后不良)以及是否出血转化，并将数据进行统计学处理。

1.3 判断标准 血钾<3.5 mmol/L为低钾血症(轻度：3.0～3.5 mmol/L，中度：2.5～3.0 mmol，重度：<2.5 mmol/L)，3.5～5.5 mmol/L之间为正常血钾。血钠<135 mmol/L为低钠血症(轻度：130～135 mmol/L，中度：120～130 mmol/L，重度：<120 mmol/L)，135～155 mmol/L为正常血钠。

2 结 果

各组患者NIHSS评分比较见表1～表3。

表1 三组患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS评分比较

表2 A、B、C三组患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS评分比较

表3 a、b、c三组患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS评分比较

统计分析结果表明：三组患者在溶栓前NIHSS评分上不存在显著差异(P=0.084>0.05)。三组患者在溶栓后24 h、3 d NIHSS评分皆存在显著差异(P=0.000<0.05、P=0.000<0.05)。两两比较后发现：急性缺血性脑卒中组在溶栓后24 h与低钾血症组无显著差异P=1.00>0.05，溶栓后3 d NIHSS也不存在显著差异P=1.00>0.05。低钾血症组与低钠血症组在溶栓后24 h NIHSS上存在显著差异P=0.001<0.05，溶栓后3 d也存在显著差异P=0.002<0.05。急性脑卒中组与低钠血症组在溶栓后24 h NIHSS评分存在显著差异P=0.001<0.05，溶栓后3 d NIHSS评分也存在显著差异P=0.000<0.05。A、B、C三组比较，在溶栓前，溶栓后24 h，3 d的NIHSS评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。a、b、c三组比较，溶栓后24 h，3 d 的NIHSS评分差异存在统计学意义(P=0.005<0.05、P=0.037<0.05)，两两比较后发现，a与b，a与c，b与c差异均有统计学意义。此结果表明，低钠血症对溶栓患者的预后存在不良影响，且血钠浓度越低，影响越大。

各组患者mRs评分比较，如表4～表6所示。

表4 三组患者溶栓后14 d神经功能恢复比较

表5 A、B、C三组患者溶栓后14 d神经功能恢复比较

表6 a、b、c三组患者溶栓后14 d神经功能恢复比较

结果显示：急性缺血性脑卒中组在>2分有6例(13.3%)低钾血症组有4例(14.8%)低钠血症组有14例(38.9%)。三组间存在显著差异P=0.014<0.05。两两比较后发现急性缺血性脑卒中组与低钠血症组存在显著差异P=0.008<0.05，急性缺血性脑卒中组与低钾血症组不存在显著差异P=0.86>0.05，低钾血症组与低钠血症组存在显著差异P=0.036<0.05。A、B、C 三组在溶栓后14 d mRs评分上差异无统计学意义(P=0.097>0.05)。a、b、c三组比较，溶栓后14 d mRs评分差异存在统计学意义(P=0.003<0.05)。

三组出血转化比较，见表7。

表7 三组患者出血转化率比较

结果显示：急性缺血性脑卒中组出血转化有2例(4.4%)低钠血症组有2例(5.6%)低钾血症有3例(11.1%)三组不存在显著差异P=0.518>0.05。

3 讨 论

基于现如今缺血性脑卒中高发病率、高死亡率、高致残率的特点，脑梗死防治早已成为全球热点。自从1994年rt-PA酶溶栓治疗问世以来，对于溶栓治疗的研究便引起国内外学者的广泛关注，尤其是影响溶栓治疗的预后因素研究。但对于发生率较高的电解质紊乱，尤其是低钾血症与低钠血症对溶栓患者预后的影响却少有研究。

现对于急性缺血性脑卒中是低钠血症产生的原因，目前主要趋向于脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)[2]，CSWS临床以液体大量消耗、肾脏大量排钠为特点。多数研究认为系由于各种中枢性利钠因子异常分泌、释放所引起，包括ANP、BNP、树眼镜蛇属的利尿钠等[3]。这些因子具有很强的利钠、利尿功能，而且还可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)活性及抗利尿激素(ADH)释放，导致钠离子及水过度排出，从而低钠。同时还有研究发现，中枢神经系统疾病，直接导致交感神经与肾脏联系受损，致使肾脏对钠离子重吸收功能下降。SIADH临床以尿液过度浓缩、尿钠浓度增高而血容量正常或轻度升高为特点。目前多认为是ADH在大脑存储受损(可能由于脑梗死时直接或间接刺激丘脑下部的视上核及神经垂体)，ADH大量分泌，导致肾小管重吸收水分增加，肾排水量减少，从而引起水钠储留[4]。对于低钾血症的原因尚不清楚，大多数学者认为，低钾血症与患者呕吐、大汗、进食少等因素有关。

对于低钠血症对脑卒中预后的影响，国内外研究众多。Stelfox[5]通过对患者研究发现，钠离子紊乱与疾病预后密切相关，且增加重症患者死亡风险。在对NICU患者调查中发现，无论是轻、中、重度低钠血症都是疾病预后不良的独立危险因素[6]。除此之外，Rodrigues等对3858例卒中患者研究发现，低钠血症患者在入院时(P=0.32)和出院时(P=0.02)获得了更高的NIHSS评分，这证实了低钠血症与急性死亡率和较差的出院率相关。

急性缺血性脑卒中时，脑水肿加重及颅内压升高，导致低钠血症的发生，同时低钠血症又对水份调节存在影响，加重脑水肿及颅内高压，使脑组织缺氧加重，形成恶性循环[7]。同时，有研究表明，低钠血症也可以由精氨酸加压素释放增加导致，精氨酸加压素通过V1a和V2受体起作用引发低钠血症的同时可加重血管痉挛和血小板聚集[8]。国内实验结果显示说明在低钠血症时血Ch等指标与低钠血症发生前及低钠血症纠正后比较，差异有显著性，表明低钠血症时血液浓缩，血液中红细胞、血小板、凝血因子Ⅰ，胆固醇、三酰甘油等浓度增加，从而使血液粘稠，脑梗死加重[7]，低钠血症则可能通过这些方式影响溶栓患者缺血半暗带的恢复，从而影响预后。

本组观察资料显示：(1)对于急性缺血性脑卒中溶栓患者来说低钠血症可影响患者治疗及恢复效果，且钠离子浓度越低，影响越大。低钾血症未发现有影响。(2)对于急性缺血性脑卒中溶栓患者来说低钠血症可影响溶栓后14 d神经功能恢复。低钾血症未发现有影响。(3)低钾血症和低钠血症对溶栓患者出血转化未发现有影响。

在本实验中，虽未发现低钾血症对脑梗死溶栓患者的预后存在不良影响，但有研究表明，增加食物中的钾可预防脑血管病发生，且可降低脑卒中的发生率及死亡率。有流行病学调查显示，钾的摄入量与血压呈明显负相关。

在现阶段，尚无法确定低钠血症是影响急性脑梗死溶栓患者预后的独立危险因素，还需更多临床研究来证实。但本实验得出低钠血症对急性脑梗死患者预后存在不良影响，且与血钠浓度有关。可以提示我们，应重视对低钠血症的纠正，尤其是重度低钠血症，从而改善急性脑梗死溶栓患者的预后，提高溶栓治疗的安全性及有效性。