右美托咪定复合罗哌卡因行椎旁神经阻滞在胸腔镜肺大疱切除术中的应用＊

蔡爱球，郭根花，康群军，邓伟，丁晓群

(江西省吉安市中心人民医院麻醉科，吉安 343000)

胸椎旁阻滞 (thoracic paravertebral nerve block，TPVB)可在超声引导下直视置入硬膜外导管并注入局麻药物，主要阻滞一侧感觉或运动神经[1]，成功率高，较少影响对侧的感觉及运动。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种高选择性α2受体激动剂[2]，已有数篇文献报道，Dex可明显增强局麻药在椎管内麻醉和外周神经阻滞麻醉与镇痛效果[3-7]。本究旨在探讨Dex复合罗哌卡因经超声引导TPVB用于胸腔镜下肺大疱切除术中的临床麻醉和阻滞效果，为临床胸腔镜手术的麻醉提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院心胸外科2016年6月-2019年6月择期胸腔镜肺大疱切除术患者40例，男36例，女4例，年龄15-65岁，体重指数18-24kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。本研究患者或其法律委托人签署知情同意书。排除标准：⑴长期接受镇痛、镇静药物治疗史和吸毒史；⑵局麻药或阿片类药物过敏；⑶精神病病史；⑷较重心脑肝肾等病史；⑸有椎旁阻滞禁忌；⑹胸椎旁神经阻滞失败者。采用随机数字表法将40例患者平均分为两组。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后面罩给氧，常规进行心电图(ECG)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)监护，并由护士开放外周静脉通路。患者取侧卧位(手术侧朝上)，弓背屈曲，在便携式超声诊断仪引导下，给予术前TPVB。将穿刺部位进行消毒，超声探头使用无菌薄膜包裹，在穿刺点附近探查，22G穿刺针在手术侧的相应节段棘突旁开2cm-2.5cm处进针，在超声图像的指引下，针尖到达椎旁间隙，回抽无血后注入相应的局麻药。C组给予0.375%罗哌卡因(批号：5120262FP)15ml，T组给予含右美托咪定 (批号：H20090248)1 μg/kg的 0.375%罗哌卡因15ml。于注药结束后每间隔1min采用针刺法评价阻滞效果。当患者诉针刺痛觉减轻为椎旁神经阻滞起效。麻醉诱导：TPVB注药30min后，所有患者均采用静－吸复合麻醉，给予舒芬太尼0.5μg/kg、依托米脂0.2mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg，面罩通气3min后顺利插入双腔支气管导管，机械控制通气，维持PetCO2波动于35-45mmHg。持续吸入0.5%-1%的七氟醚，静脉持续泵注丙泊酚4-6mg/kg·h，并间断给予舒芬太尼和苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。缝合皮肤时停止给予七氟烷和丙泊酚。清理口腔及呼吸道分泌物，待患者意识清醒，自主呼吸恢复后拔除气管导管。

1.3 术后镇痛 于手术完毕即连接电子镇痛泵(LY-E)，总量 100ml，背景剂量 2ml/h，1.0ml/次，锁定时间15min，两组均为舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2.5μg/kg+托烷司琼0.1mg/kg+0.9%生理盐水共100ml。

1.4 观察指标 记录给药前(T0)、给药后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、30min(T5)、气 管 插管前(T6)、气管插管后(T7)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、神经阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、气管导管拔除时间和出苏醒室时间，以及术后24h、48h静脉镇痛泵按压次数及背景输注总量，并观察两组患者在术后4h、8h、12h以及24h静息和躯体活动状态时的疼痛视觉模拟评分(VAS)。

1.5 统计学分析 本研究所采集的数据应用SPSS20.0软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差()表示，两组组间比较采用独立样本t检验，多个时间点之间的数据比较使用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者在男女比例、年龄、BMI、ASA分级、手术时间等一般资料方面比较，无显著统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(,n=20）

表1 两组患者一般资料的比较(,n=20）

组别 例数 男/女（例） 年龄（岁） 手术时间（min）C组T组BMI(kg/m2)ASAⅠ/Ⅱ级（例）20 20 18/2 18/2 26.2±6.3 25.4±6.1 22.0±2.2 21.8±1.8 13/7 12/8 44±9.1 45±8.5

2.2 各时间点血流动力学比较 与T0和C组比较，T组的T4-T7的MAP明显降低，HR明显减慢(P<0.05)。与T6比较，T组T7时的 MAP明显升高，HR明显增快(P<0.05)，见表2。

2.3 椎旁阻滞效果及苏醒期间情况的比较 与C组相比，T组Dex复合局麻药的椎旁阻滞起效时间和阻滞平面固定时间明显缩短(P<0.05)，但两组的气管拔除时间和出苏醒室时间无明显差异,见表3。

2.4 两组患者术后镇痛泵按压次数和背景输注总量的比较 与C组比较，术后12、24hT组镇痛泵按压次数明显减少(P<0.05)。与C组比较，术后12、24hT组镇痛背景输注总量明显减少(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者术后不同时间点静息和活动时VAS评分比较 C组和T组患者在躯体活动与静息状态下的评分相比，各个时间点躯体活动时的VAS评分均较高于静息状态时评分，但差异无统计学意义(P>0.05)；而两组术后各个时间点的VAS评分相比,T组在术后4h、8h及12h静息和运动状态时的VAS评分较C组显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后24 h的VAS评分比较，无显著统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2 两组患者血流动力学比较(,n=20）

表2 两组患者血流动力学比较(,n=20）

注：与 T0比较，#P<0.05；与 C 组比较，*P<0.05；与 T6组比较，&P<0.05

T4 97.3±7.0&84.7±6.6#*87.1±7.7&72.9±5.6#*指标 组别 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C组T组HR（次/分）C组T组97.2±8.9 95.9±6.6 86.8±8.8 83.8±7.8 96.2±7.1 95.4±8.2 84.6±7.0 85.6±8.4 92.2±9.4 91.8±9.8 82.6±9.1 80.7±9.9 91.6±7.7 91.9±6.6 81.5±8.9 81.1±9.7 90.4±5.3 84.3±5.9#*79.2±6.5 73.4±4.8#*T5 T6 T7 91.3±5.0 83.3±5.3#*81.1±5.2 72.8±5.1#*85.0±6.7 81.1±5.1#*74.3±6.3 68.6±5.2#*

表3 两组患者椎旁阻滞效果及苏醒情况的比较(,n=20）

表3 两组患者椎旁阻滞效果及苏醒情况的比较(,n=20）

注：与C组比较，*P<0.05

组别 痛觉阻滞起效时间（min）37.9±5.9 34.1±6.8出苏醒室时间（min）C组T组阻滞平面固定时间（min）气管导管拔除时间（min）7.8±1.2 5.2±0.8*17.2±1.2 13.8±0.8*13.6±2.5 14.2±2.4

表4 两组患者术后镇痛泵按压次数和背景输注总量的比较(,n=20）

表4 两组患者术后镇痛泵按压次数和背景输注总量的比较(,n=20）

注：与C组比较，*P<0.05

组别 按压次数术后12h 术后24h背景输注总量（ml）术后12h 术后24h C组T组8.0±0.9 4.0±0.7*13.8±1.5 8.2±0.8*35.3±1.4 27.0±1.6*61.5±1.9 57.0±1.6*

表5 两组患者术后不同时间点静息和活动状态下VAS评分比较（分,,n=20）

表5 两组患者术后不同时间点静息和活动状态下VAS评分比较（分,,n=20）

注：与C组比较，*P<0.05

状态 组别 术后4h 术后8h 术后12h 术后24h活动时C组T组咳嗽时C组T组3.2±1.8 1.6±1.1*3.6±1.2 1.7±1.3*3.9±1.6 2.1±1.3*4.1±1.9 2.5±1.7*4.6±1.5 3.3±1.6*5.1±1.1 3.9±1.3*5.4±1.1 5.3±0.9 5.75±1.2 5.6±1.2

3 讨论

胸腔镜手术单纯全麻不能有效抑制应激反应，患者术中易出现血流动力学剧烈波动，硬膜外麻醉虽能使相关区域产生麻痹作用，继而显著地降低手术创伤所带来的应激反应；然而胸段硬膜外穿刺难度较大，且阻滞部位为双侧节段神经，对呼吸循环影响严重。TPVB仅阻滞同侧邻近多个节段的躯体和交感神经[8]，对机体的正常生理影响较小[9]，操作也相对容易，超声引导下TPVB更提高了阻滞的准确性。因而胸腔镜手术的麻醉方式日益引起麻醉医生的关注和探讨。

Dex是一种特异性、高选择性α2受体激动剂，同时具有抗焦虑、镇静、镇痛、抗涎、抗交感神经影响等作用[10]。国外已有将Dex用于硬膜外腔或外周神经阻滞的报道[4-6]，能有效改善局麻药的阻滞效果和术后镇痛效果[11]，这为本研究提供理论依据。

本实验的研究结果显示，T组患者的痛觉阻滞起效时间和阻滞平面固定时间均低于C组，胸椎旁间隙注药后20min-30min以及插管前时，患者HR和MAP均有明显降低，显著减轻患者在全麻诱导前的焦虑及紧张情绪，并能明显降低气管插管刺激时所引起的应激水平。据相关文献报道，Dex能够明显降低外周神经复合动作电位的波动幅度，并且通过激活α2-AR受体阻断超极化激活的阳离子电流来增强罗哌卡因的阻滞效果；同时Dex可能通过减少中枢背角神经元伤害性疼痛通路P物质的释放来增加肾上腺素能受体的活化，进而产生镇静镇痛效果[12,13]，减轻患者的焦虑紧张情绪，缓解围术期的应激反应。本次研究在术后均采用相同配方的静脉自控镇痛情况下，T组术后12 h内躯体活动状态下和静息状态下的VAS评分明显低于C组，再次证明了Dex能够增强罗哌卡因胸椎旁神经阻滞效果。另外，相比C组而言，T组术后12h、24h镇痛泵按压次数和背景输注量明显减少，意味着Dex能够显著延长罗哌卡因胸椎旁神经阻滞时间，其机制可能是Dex直接作用于肾上腺素能受体达到预先镇痛的效果[2]，或者通过激活Ih阳离子通道而延长罗哌卡因的神经阻滞时间[14]。众所周知，胸腔镜手术患者术后因切口疼痛可使患者肺通气功能降低；疼痛还可抑制患者的咳嗽反射，导致分泌物不易排出以及肺不张等并发症。因此术后充分的镇痛是改善呼吸功能以及促进快速康复的重要环节[15]。

综上所述，在胸腔镜下肺大泡切除术前采用1ug/kg Dex复合0.375%罗哌卡因行超声引导下TPVB，能缩短感痛觉神经阻滞起效时间、阻滞平面固定时间，可以为患者提供良好的镇静，减少围术期麻醉药物使用量，降低由麻醉诱导、气管插管和手术刺激所产生的应激反应，维持患者围术期血流动力学的稳定，提高麻醉质量。并且Dex能增强罗哌卡因TPVB镇痛效果和延长作用时间，两者联合应用可对胸科手术患者术后产生更显著的镇痛效果，应该是一种更好的镇痛用药配伍。