精神分裂症患者对保护性约束的认知及感受

时俊芳

精神分裂症是精神科最常见的疾病之一，由于其疾病特点，幻觉妄想丰富，一部分患者受精神症状影响存在对他人或对自己的危害行为，并且无法经劝说改变。为了有效保护患者的安全，保护性约束是精神科一项常用的治疗措施，有研究表明精神科护士在临床工作中多依赖约束操作来确保患者安全[1]，但是越来越多的学者也意识到身体约束会给护患双方带来身体、心理以及法律上的诸多问题[2]。目前，对精神科保护性约束的研究多从医护角度出发，而从患者角度出发的质性研究较为少见。精神分裂症患者在自知力恢复后，对自己的疾病表现是能够正确认识的[3]，所以本研究采用现象学研究方法深入探析精神分裂症患者对保护性约束的真实体验，为合理使用保护性约束并制定针对性的护理措施提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2018年1月～6月在笔者所在医院(精神专科医院)接受过保护性约束的精神分裂症患者为访谈对象。纳入标准：(1)在访谈前两月内接受过保护性约束；(2)符合疾病和有关健康问题的国际疾病分类第10版(international classification of diseases,10th revision，ICD-10)精神分裂症的诊断标准；(3)经两名精神科医生诊断处于恢复期：精神症状基本缓解，自知力恢复；(4)年龄18岁～60岁，具有正常的智力、记忆力、理解和语言表达能力；(5)签署知情同意书，自愿参加研究。研究样本量遵循信息饱和原则，以资料重复出现，不再有新主题出现为标准，最终确定研究对象为10例，受访者资料见表1。

表1受访者资料

1.2 研究方法

1.2.1 伦理原则

在访谈前，由研究者向受访者说明研究的目的、方法、保密原则及自愿参与原则，并签订知情同意书。

1.2.2 资料收集

研究者根据研究目的初步拟定访谈提纲，通过对一名受访者进行预访谈，修改并最终确定访谈提纲为三部分：(1)您还记得您是在什么情形下被采取保护性约束的吗？(2)您怎么看待保护性约束？(3)您在保护性约束期间的感受是什么？

研究者采取面对面的半结构式访谈法深入访谈，访谈时间控制在30分钟～60分钟，选择私密性强的房间进行。访谈全程录音并辅以笔录，访谈过程中鼓励受访者充分表达自己的体验，研究者根据受访者的讲述适时追问，同时观察受访者的细微表情、动作及情绪变化，加以记录，以信息达到饱和为止。

1.2.3 资料的整理与分析

访谈结束后24小时内，将录音及笔录整理为文字资料，返回受访者确认。运用Colaizzi七步分析法进行资料分析，反复详细阅读转录的访谈资料，析取出有重要意义的陈述，对反复出现的观点汇集，辨别出相似观点并推理归纳形成主题，最后返回受访者处求证。

2 结果

2.1 患者对约束的态度

2.1.1 理解护士的无奈

本研究中所有受访者都能在自知力恢复后，理解护士在自己发病状态下出现危害行为时采取的保护性约束措施，不管他们是否接受，但都认为护士也是职责所在，当时的情况采取约束也是无奈之举。

A8：“其实现在我知道也是为我好，让我病好得快一点，那也是没办法的办法。”

A10：“可能他们(护士)也是怕我跑了不好交代吧。嗨，算了，过去了，互相理解吧。”

2.1.2 对保护性约束认可

有自伤及伤人行为的受访者在自知力恢复后认为保护性约束对自身行为的控制作用防范了不良结果的发生，对此心存感激。

A1：“我就想既然这样，我就死给你们(家属)看，幸亏他们(护士)把我绑起来了，要不可能真得出人命(笑)。”

A6：“我那会儿控制不了自己，总想脱衣服(吐舌头，尴尬)，那不病了吗，护士要不管我，就让我那样儿，我现在就没脸见人了。”

2.1.3 不能接受保护性约束

(1)情感上不能接受。因被家属强制入院、否认有病出现冲动外闯而约束的受访者表示不能接受保护性约束，他们在自知力恢复后回忆自己当时疾病下的状态，认为自己的行为虽有不妥但冲动外闯的反应合乎当时状态下的常理，保护性约束反而对自己形成了刺激。

A3：“我当时脑子是蒙的，谁拦我，我就打她们，结果就被约束上了。我就觉得也不合理，当时那样的情况放谁身上不往外跑？吓也吓死了。”

A10：“其实要说现在看来，我也承认我当时有病，可捆这一下子倒刺激病人了，反正我接受不了。”

(2)方式上不能接受。也有受访者表示护士在采取强制约束时的动作和方式使人难以接受，感觉不像护理操作。

A2：“但这种方式真有点接受不了，好几个人过来，跟打架似的，有抱腰的，有拉胳膊的，拿约束带就给我绑上了。”

2.2 患者对约束的认识

2.2.1 安全措施

访谈中部分受访者认为保护性约束是一种安全保护措施。他们能理解护士在当时的情况下对自己采取保护性约束措施是出于保护和治疗意图。

A5：“这(保护性约束)是人家医院的治疗措施吧，也是为了我好。”

2.2.2 惩罚措施

也有一些受访者在谈及保护性约束时，认为是一种惩罚措施。他们认为保护性约束是护士管理的手段，是对自己不良行为的惩戒。

A4：“我跟某某(病友)打起来了，其实不怨我，就把我们都捆起来了，要我说应该谁错捆谁。”

A9：“也就这样(精神专科)的医院有这个(约束)，要不也管不了这帮(病人)。不听话就捆，一捆就服。”

其中有2名受访者认为保护性约束作为管理手段有效。他们在疾病的过程中虽然还有发生不良行为的想法，但是回忆约束的不适体验，使自己对这种想法产生了控制，他们承认约束对自身的一些不良行为有矫正作用。

A7：“不过要说这个(约束)也真管用，有这一次，我再想用尿泼地时也不敢了，捆着太难受了。”

2.3 患者在约束中的情感体验

2.3.1 愤怒、敌对

部分受访者表示在当时的疾病状态中认为自己的行为是有道理的，所以对护士强制实施保护性约束感到愤怒，从而迁怒于护士，对护士产生敌对情绪，进而引发对抗行为。

A4：“我当时也是气不过，越捆着越来气，就连护士一块儿骂，骂也不解气就在床上较劲儿，带的床都动。”

A10：“我就喊呗、闹呗，反正也是精神病院，不差我一个闹的，我就疯闹呗，其实那也是气的。”

2.3.2 恐惧、回避

目前精神科病房一般采取无陪伴制度，保护性约束的患者一般安排在一级护理病室，同室患者的精神症状都比较丰富，虽有护士24小时监护，但是需要护理的患者比较多，不能做到对约束患者的随时陪伴，加之患者被采取保护性约束，身体活动受限，使患者出现恐惧心理。

A3：“旁边病人又喊又闹的，我捆着也动不了，多吓人……护士们有事儿一离开我床边，我就更害怕了。”

保护性约束使患者产生心理创伤，患者对此不愿回忆，采取回避态度。

A7：“哎呀，不说了，简直受罪呀……度日如年，再也不想尝试了。”

2.3.3 烦躁

很多受访者在描述自己约束中的心理状态时都提到了烦躁，有的还因此产生了对抗行为，这主要与患者对解除约束信息的不确定有关。

A1：“护士们对我其实挺好的，喂我吃饭喝水，可我想解开，他们说得听大夫的，我就烦就接着折腾……我约束着没人理我时，特急躁，也不知道什么时候给我解开，越来越烦。”

A7：“也不知什么时候能解开，动也动不了，心里别提多烦了。”

也有受访者提到烦躁情绪也来源于医护人员不合时宜的心理护理。

A3：“给我约束上以后，护士大夫就劝我，让我踏实配合治疗，我踏实得了吗？……护士们看我害怕说保护我，在我床边跟我聊天，我哪有那心情跟她们聊天，越听越烦。”

2.3.4 屈辱、自尊心受挫

由于精神分裂症患者意识清楚，能清楚地感知到约束状态，部分受访者感到屈辱，认为自己和犯人、牲畜一样，因此感到自尊心受挫。

A7：“我感觉自己像个犯人，完全没有自由……当时想自己怎么落到这个境地了(摇头)。”

A9：“我觉得跟受刑似的……幸亏我闺女没看见我这样，要不我都不知道怎么说，这一看她爸爸是真成疯子了，我都恨不能找个地缝儿钻进去。”

2.4 患者在约束中的身体感受

2.4.1 没什么感受

一些受访者表示在约束的过程中受精神症状影响较大，反而忽略了对约束的关注。这也可能和精神分裂症患者意志增强、感觉减弱或护士约束及生活护理得当有关。

A5：“护士对我挺好的，(对约束)没觉得什么。护士喂我吃饭、喝水，除了睡觉脑子里全是声音。”

A8：“说实话那会儿对约束倒没觉得什么……当时光想着怎么跑、怎么解开绳子了。”

2.4.2 不适体验：疼痛、麻木、自主活动受限

(1)约束本身引起的不适体验：由于约束过程中肢体活动受限，长期保持一个姿势且无法完成自主活动，患者会出现肢体疼痛、麻木、自理不便等不适体验。

A1：“这约束真是太难受了，动不了，一个姿势躺着，浑身疼，胳膊腿像要折了似的，想挠挠痒痒也不行，太难受了。”

A7：“什么也干不了，就连最基本的吃喝拉撒都得护士帮我，我想弄弄贴在脸上的头发，就得扭着身子，用脸去够手。”

(2)对抗行为加重不适体验：因患者不满被约束或想挣脱约束而采取的对抗行为也会加重其身体的不适感受或造成肢体损伤。

A2：“我就想法儿挣脱开，就拼命使劲，越使劲越紧，手都紫了，磨得生疼。”

3 讨论

3.1 加强冲动应激源的干预，完善约束操作细节

本研究中所有受访者在自知力恢复后都能理解在发病期间护士对自己采取的保护性约束措施，认为也是无奈之举，这与张靖[1]的研究中精神科护士实施保护性约束的心理体验结果一致。说明护士在采取约束后能向患者告知约束的原因，并与患者建立良好的护患关系，取得患者的理解。但是虽然如此，不同约束原因的患者对约束本身的态度也是不同的。有自伤及伤人行为的受访者对约束认可，因为他们能认识到自己当时的行为如不加干预会产生什么样的严重后果。而被家属强制入院、否认有病出现冲动外闯而约束的受访者表示不能接受约束，这首先源于他们对造成冲动的应激源也就是入院方式的不接受，并且对自己外闯产生的后果认识不足。所以针对患者冲动的应激源给予干预是减少约束的关键。护士应将住院接诊工作前移，在患者入病房前与家属做好沟通，充分掌握患者的病情，提高风险的预见性，了解家属带患者入院的方式，有针对性地做好住院前的心理干预，运用共情等心理技术建立良好的护患关系，使患者减少或打消对住院的抵触，从根本上有效避免危害行为的发生，从而减少约束。同时有受访者也提到对约束方式的不接受，护士应反复推敲及总结约束技巧，在操作中注意细节，关注患者的感受，使患者感受到操作的专业性，并在操作过程中注意心理护理的运用，通过语言及非语言信息的传递安抚患者情绪，使患者感受到安全。

3.2 深入约束沟通，尝试替代措施

访谈中发现受访者对约束的认识存在偏差，有的能正确地认识其是安全措施，也有错误地认为其是惩罚措施，这可能与护士对约束的解释不到位有关。护士应更全面深入地与患者沟通约束的目的及必要性，让患者正确认识约束操作，消除患者的误解。在约束中患者身心体验的研究结果中也可以看到受访者对约束的负性体验居多，对约束负性体验的忌惮心理甚至产生了使患者克制不当行为的作用，这显然与护士采取保护性约束的初衷是相驳的，但是也说明了行为矫正的负强化对精神分裂症患者改变不良行为是有效的，临床上可尝试对此类患者采用行为矫正方法帮其改变不良行为，从而减少约束的使用。

3.3 加强心理疏导，提供人性化护理

访谈中发现受访者对保护性约束的情感体验包括：愤怒敌对；恐惧回避；烦躁；屈辱、自尊心受挫。此结果符合何永芳[4]总结的精神科保护性约束对患者心理影响的结果。可见约束给患者带来的负性心理体验不容忽视，因此，加强患者心理疏导，提供人性化护理尤为重要。访谈中也发现患者在约束后的一些兴奋躁动表现并非完全是精神症状所致而是约束本身引起的。愤怒、烦躁都会使患者产生对抗行为而延长约束时间，护士应充分了解患者的内心需求，掌握合理的心理护理时机和技巧，尽力安抚患者情绪，引导其合理释放情绪，明确告知患者解除约束的指征，争取患者配合，从而缩短约束时间。

3.4 加强约束患者的观察及护理

访谈中大部分受访者都提到了长时间的约束会造成疼痛、麻木、自主活动受限的不适体验，因此护士要严格执行约束标准，定时为患者翻身更换体位，随时检查约束部位情况，加强生活护理，保证患者的舒适性，病情允许时尽量满足患者的自理需求。访谈中发现患者在约束中存在躁动不安的现象或采取激烈的对抗行为都会加重疼痛等不适体验，也容易因此造成肢体损伤。护士可在约束部位垫衬垫，减少约束带与皮肤的摩擦，必要时遵医嘱给予镇静药物，使患者尽快进入安静状态，随时调整患者约束状态，保证患者安全、舒适、不受伤害。对于表示对约束“没什么感受”的受访者，他们在约束时可能受精神症状的影响更明显，有更亟待解决的问题，护士应更细致地观察患者，避免因无不适主诉而忽视对患者的关注，造成意外或护理不良事件的发生。

4 结语

保护性约束在保护精神分裂症患者安全的同时也给患者带来了不容忽视的负性体验。护士应掌握患者病情做好风险预见，从冲动行为的源头进行干预，控制冲动行为的发生或积极寻求替代措施以减少约束。在必要的约束中也要从患者角度出发，体会患者的感受，以更人文、更有针对性的护理措施，最大限度地缩短约束时间，保障约束患者的身心舒适，将约束伤害降低到最小。本研究的不足之处在于仅在一家医院进行且样本量比较小，未考虑不同医院之间的约束差异和更多不同情况患者之间的体验差异。因此，今后可考虑扩大样本范围和样本量，进一步完善研究结果。