新入职护士职业认同叙事分析*

2020-06-23汪淑敏吴亚美林程程应金宏张春梅

医学与哲学 2020年11期

汪淑敏吴亚美林程程应金宏邹萍张春梅

有研究显示[1]，护士的职业认同越高，越能促进护士的专业发展，强烈的职业认同是护士职业生涯最为稳定的动力。叙事是人类基本的生存方式和表达方式，叙事研究则是运用与分析叙事材料的研究方法，探究人类经验世界的研究方式[2]。新入职护士对护理专业认识不全面，存在不稳定因素，通过叙事了解其职业认知，从而采用恰当方法积极培育，让他们对护理职业有成熟的认知，进而起到稳定护理人力的作用。近年来，我国护理教育者开始关注叙事教育方法在护理教育中的作用，目前国内叙事教育在提高护士人文关怀教育上已经有诸多的应用[3]。本研究旨在从叙事角度出发，了解新入职护士职业认同现状，探究提高新入职护士职业认同的方法，为培育护士的职业认同提供新的借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2018年4月～6月选取某三级甲等综合医院2017届入职护士进行访谈。纳入标准：2017年应届毕业入职护士；能充分表达感受；了解本研究目的且同意参加。排除标准：以往参加过护理工作；工作年限大于1年；脱离临床护理工作岗位的护士。样本量以资料饱和为标准，本研究共访谈了12名新入职护士。本研究所有入选对象均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 叙事研究方法

本叙事研究采用拉波夫的评议分析模式，认为叙事不是简单地转述个人的经历，而是对某些生活片段的重新经历，是叙事者通过一系列有序的话语重述并再现某一事件的过程[4]。

完整叙事分为六部分：(1)点题(abstract)：叙事者简要概括整个事件；(2)指向(orientation)：叙事者确定时间、地点、人物和情节等，为叙事做铺垫；(3)进展(complicating action)：重点描述事态的发展过程，是叙事的核心部分;(4)评议(evaluation)：叙事者对出现情况的看法和评论；(5)结果(result or resolution)：正式示意叙述完结；(6)回应(coda)：接应主题，使读者对叙述者有完整的了解并将叙事者和听众带出。

1.2.2 职业认同研究方法

国内外研究表明护士的职业认同是多维的结构体系。由于理论根源不同，对护士职业认同结构维度的研究划分不同。本研究采用刘玲等[5]对护士职业认同的划分，其将护士的职业认同分为职业认知评价、职业社交技能、职业社会支持、职业挫折应对和职业自我反思五个维度。

1.2.3 资料收集方法

本研究采用面对面、半结构式访谈方法收集资料，见表1。访谈在安静的环境中进行，时间20min～60min，对整个访谈过程进行录音。访谈过程中，研究者避免对被访者的回答给予评价，以免产生引导作用，同时注意观察被访者眼神、表情、手势等非语言信息。访谈结束后，及时整理访谈笔记并将录音转为文字，按照A～L依次编码每份访谈记录。以前人的研究为基础，从叙事角度出发，借鉴拉波夫的评议分析模式，从职业认知评价、职业社交技能、职业社会支持、职业挫折应对和职业自我反思五个维度对访谈对象的职业认同进行分析。

表1访谈对象一般资料信息

受访者学历性别年龄(岁)工作科室A本科女23内科B本科女23儿科C本科女23儿科D本科女23妇产科E本科女22内科F本科女23外科G本科女24骨科H本科女24内科I本科女24手术室J本科女23妇产科K本科女24急诊科L本科女24外科

2 结果

2.1 职业认知评价叙事分析

职业认知是对所从事职业的性质、功能、意义等的认识。从认知的角度来看，职业认知又指对自己职业兴趣、价值追求、职业能力的感知。是护理人员对护理专业的目的、意义和价值的看法，是对护理工作的理解、信念和情感的认知和评价。以下呈现的是两位受访者对职业认知的典型叙事实例：

[受访者K](点题)我最初选择护理是因为护士比较好就业，第二是觉得人都会生病，无论谁都离不开医院，自己懂一点医学知识也是有好处的。(指向)后来我自己真正成为护士，我科室抢救很多，抢救病人成功时就特别有成就感。那个成就感，我觉得是什么都比不了的。(发展)现在不管怎么样，我只要看到医生护士救人，不论是网络上的视频，或者是发生在身边的，我都会对他们特别的崇拜。(评议)我自己是干这一行的，要对一个生命负责，首先就要提高自己(提高专业能力)。

[受访者J](点题)我的高考志愿是临床医学，被调剂才学的护理。(指向)在学校学习期间对护理都没有特别感觉，没有喜欢也没有讨厌。(进展)后来学校有护理方向选择，我选了助产方向，还是蛮喜欢的。(结果)我刚工作在产科病房，目前到产房2个月，我现在最大的问题是专业技术上的困难，最迫切的就是把专业技术提上去。(评议)我现在比较喜欢这个专业的，对自己的专业方向选择比较满意，喜欢助产，当新生命出生时我会觉得我的工作很有价值。

从受访者K的叙事体现了她对职业的理解，护士能救死扶伤、挽救生命。从受访者J的叙事可以看出，其对护士职业的理解是能顺利地接生新生命。两者最初选择护理不是第一喜欢，随着对护士职业的理解才慢慢找到兴趣，最后喜欢上护理专业。从两位受访者的叙事，她们都认为护理职业是有价值的，但专业技能处于较低的水平，迫切希望提高专业技能，从而更好发挥救治病患的职责。

2.2 职业社交技能叙事分析

社交技巧是护理人员工作中一项重要技能，职业要求护士具有良好的人际沟通主导性，适应护士职业范畴的各种人际环境。无论与医生、同事、患者及其家属，无论与熟悉或陌生的人们交往，都必须与他人共建各类人际协作。社交技巧的有效性直接影响其自尊和自我效能[6]。

[受访者H](点题)我属于那种比较内向的，刚开始上班都不好意思跟患者讲话。(指向)新病人从来没有管过，我有时候就不好意思开口(与新病人说话)，后来固定上责任班，管的病人固定了，我就跟他们聊得来一点。(进展)感觉自己做不到位的地方很多，没有像科室老师(年资长的同事)那样，跟患者沟通很好，患者比较认可科室老师。(结果)我现在特别害怕一个人夜班，一个人对那么多病人，不知道和他们讲什么。(评议)但是已经选了这个职业，我肯定要开起口来的。

[受访者L](点题)记得有次上班，ICU转来一个女病人，病情基本好转，但就是不想说话，问她也沉默不语。(指向)我当时刚独立上班不久，心里不免打鼓，担心不能处理好这个病人，因为她不是很配合。(进展)我便开始给她安置体位，发现她竟然没穿衣服，就包着被子，我便开始协助家属帮她穿好衣服，把各种仪器、管道整理好，保证她的舒适。隔段时间就过来巡视，询问她是否有什么需求。(结果)经过家属的陪伴，病人也开朗了许多，我换盐水的时候也会和我说谢谢。(评议)听到这句话我的心里很开心，不仅是因为我对病人的关心病人感受到了，同时也因为他回馈我相同的善意。

从受访者H的叙事，她在与患者及家属沟通上存在巨大困难，她从老师身上看到好的沟通能力容易获得患者认可，从不知如何开口到能与稍微熟悉点的病人简单交流，她希望可以克服沟通上的难关。但是她仅仅认为人际沟通就是和病人说话，是相当片面的。而受访者L的叙事，能看出她在社交上的优势，不单是从语言上的沟通，更是非语言方面的关怀，能一下拉进与患者之间的距离。她们的社交技能水平不同，但都希望能运用沟通能力获得护理对象的认可。

2.3 职业社会支持叙事分析

社会支持可有效缓解工作压力，提高护士工作满意度。国内外相关研究均显示，护士渴望得到患者及家属的认可，渴望得到同事、医生、管理者及亲朋好友的尊重、肯定与支持。倘若在这些方面得到满足，护士对工作的满意度会更高，会促进职业认同的形成，避免认同危机的发生。

[受访者E](点题)我最开心的是病人认识我，能叫出我的名字，理解我的工作。(指向)我科室的特点是老病人，很多是住院好多次的。(进展)有时候中午，病人会问我饭吃了吗，你们今天是不是特别忙。(结果)听了这些话会很暖心，会温暖我一天，这一天都很开心，有时候可能潜意识还会对那个病人好一点。(评议)说明他对我这个工作的理解。

[受访者D](点题)我觉得有的时候自己上班忙了会觉得干护士很累。但得到病人的肯定，我内心还是蛮有感触，很开心的。(指向)有些(病人)觉得你们不管是医生还是护士，只要是你们穿这种工作服，认为你们就是医者。(进展)有的病人觉得你是护士，怎么搞的针都打不起来，这样我就会有挫败感。有的病人打了一针打不中，她说没关系，我的脉也不怎么好，你再打这只手吧，则会给我信心。(结果)就是相当于他们的鼓励、信任与认同让我更用心干这职业。(评议)我觉得这份职业也挺好的，是一份可以献出自己爱心和汗水的职业。

从受访者E的叙事，患者的关心和理解是她工作的动力。受访者D的叙事，患者对她操作失败时的态度直接影响到她的工作信心，得到患者的肯定会增强职业幸福感。可以看出，新入职护士的价值感可以源自一些很微小的事，如患者一句鼓励感谢的话，一个赞许的眼神。这些在新入职护士日常工作中可以源源不断产生，是职业动力。

2.4 职业挫折应对叙事分析

职业挫折应对是护士在职业生涯中遇到挫折后采取的认知和行动方式，反映其职业压力应对的有效性和坚韧性。

[受访者B](点题)我刚上班的时候，有一个夜班，要给一个小孩子吸痰。(指向)我按操作流程执行吸痰，我觉得我吸得很认真，但家属认为我吸出来不多，实际上我觉得也是有吸出来的。(进展)他就觉得我技术不太好，对我就不满意。(结果)后来他就要求别人来吸(其他护士)。(评议)当时我也没办法了，自己肯定也是有原因的，自己技术不到位被人家嫌弃了，那我也一直尽力地吸了，吸痰不是我一下子就能弄得很好的，但我还是要努力学习，慢慢积累经验。

[受访者I](点题)我第一次上骨科的台，因为手术室缺人，没有经过带教，我就直接上台，尽管之前跟其他老师请教过了，也自学了手术的流程，但在台上还是被骨科主任给骂了。(指向)当时我很尴尬也很委屈，台上有很多人，有助手医生、麻醉医生和学生。(进展)有了经验以后，又跟那个骨科主任搭台(作为器械护士)，我能很顺利地配合他的手术步骤，我也不理他，也不跟他说话，他就没有说什么了。(结果)后来再搭台手术，骨科主任说这小姑娘还是有点性格的，进步也很快。(评议)医生有时会把火气发到我们身上，刚开始工作我已经做好了被骂的准备，但熟练后(技术娴熟)，起码在那刻是平等合作的关系。我觉得真的只有你不断壮大自己，你慢慢到最后能够跟他一起合作，跟他甚至站在同一个平台上的时候，人家可能就会对你产生敬畏之心，他也会去尊重你。

受访者B的叙事，她第一次夜班在吸痰操作中遇到困难，并且患者家属在言语上表现不信任并嫌弃，但是她并没有对职业失去信心，她很明确地知道这项操作是需要经验和技巧的，能很积极地应对职业挫折。受访者I的叙事，从第一次上台被医生骂，到最后能很流畅地完成器械配合，能比较积极地去克服职业挫折。两者都在工作中遇到挫折，同样能寻找方法去应对，前者是心理上的应对，后者是行动上的应对。

2.5 职业自我反思叙事分析

自我反思是职业社会化的重要组成，是护士职业成熟度的标志之一。它是在工作中不断自我探索、自我纠正、判断的过程，同时也是对自我、职业深入认知和理解的过程。它有助于“自我认同”和“职业认同”的形成和发展。

[受访者F](点题)每天下班后，我会回想自己一天的工作。(指向)回想自己有没有犯错(护理工作中的小差错)，把错误用红笔把它记在日记本上，相当于我的“错题集”。(进展)我会经常拿出日记本翻看。(结果)我到现在为止，没有犯相同的错误。(评议)我觉得记日记真的挺好的，时刻提醒自己不要再犯相同的错误。

[受访者A](点题)我觉得护士这个职业挺好的。(指向)我觉得我们这个职业除了要上夜班，其他都真的很好，应该在很多职业里面算得上上等的那种，而且夜班上完我可以休息两三天，也不错。(发展)我的周围朋友，经常会有加班，有时很难约上她们，我们在下班前把工作的事情完成，不用带太多的东西回家(工作上的事情)，回去就是基本上可以无忧无虑的玩。(评议)上班虽然有时很忙很累，但下班后我可以有时间做我喜欢的事。

受访者F的叙事，她每天都会有自我反思，整理工作中的“错题集”。受访者A的叙事，她通过与周围朋友比较，认为护士这个职业还是比较好的。她们都有对自己的反思比较，前者提高自身工作能力，后者增强职业意愿。

3 讨论

构建职业认同的过程体现在整个叙事过程中，涵盖了研究中所定位的职业认知评价、职业社交技能、职业社会支持、职业挫折应对和职业自我反思五个方面。在整个叙事过程中，受访者的典型叙事基本符合拉波夫的叙事分析模式。大多数的叙事包含了点题、指向、进展、结果和评议五个方面，只是在回应方面稍显不足。这些完整的叙事及所包含的评议能够让读者从受访者的角度了解新护士的职业认同现状。

3.1 对职业有正向感知，而胜任能力较低

从职业认知维度看，护理职业不是受访者K和J的最佳选择，都是进入临床后经历了实际的护理工作，感受到护理工作的价值，进而热爱护理专业。新入职护士对职业的正向认知，体现在工作中找到的兴趣，感知到自我价值。本研究中，受访者K及J对自己所从事的职业有着自豪感，有正向的感知，而对自己的职业胜任能力还处于很不自信的阶段。国内刘承霜等[7]的研究认为新入职护士的职业水平处于中等水平，本研究中接受访谈的护士，发现了职业的魅力，在工作中能获得满足感，所以有着较高的职业认同水平。新入职护士的职业胜任能力较低，是影响她们职业认同的主要因素，这与Mohtashami等[8]的研究一致，护士职业胜任能力越高，职业认同水平越高。提高新入职护士职业胜任能力，首先要树立他们的职业信心，护理职业能力并非一蹴而就，即使是外界认为的“护士”即“打针”，而打针只是护士最根本的一项基础操作，也需不断积累。护理管理者可清楚指明，前三年为职业能力最低的时期，同时也是进步最快的时期，要抓住这个时期，让自己快速成长。其次，医院管理方面，对新入职护士的培养应建立健全规范培训系统，激发他们职业兴趣的同时，有相应的职业规划指导。朱珑等[9]的研究显示，通过规范化培训及考核，护士在操作技能、健康宣教、临床决策与应急能力方面有着较好的效果。目前护士仍处于短缺状态，新入职护士面临马上顶岗，尚缺乏护士规范化培训体系，新入职护士想学又不知该如何学，学了又学不规范，逐渐丧失学习热情，最后职业认同降低。为了避免职业热情的磨灭，在提高他们的职业胜任能力方面，不仅需强调临床技能，同时注重临床思维能力的培育，护理的操作技能可以孰能生巧，而临床思维能力也需经验的积累。

3.2 职业沟通技能不足，不能灵活用于临床

受访者H和L的职业沟通能力不同，都认同具备职业沟通技能更利于自己开展护理工作。新入职护士人际沟通的能力参差不齐，对人际沟通的技巧掌握不全面，沟通能力有待提高。良好的沟通包括意见、观点、思考等的交换，可以获得两者间的了解、信任及良好的人际关系。而从受访者E及D中，能得到护理对象的理解、信任、感谢是新入职护士的工作动力。护士职业社交技能及职业社会支持越强职业认同越高。尽管学生时期在护理院校受过沟通的理论教育，但是新入职护士在实际应用时显得较为困难。目前国内有SBAR(Situation-Background-Assessment-Recommendation)[10]、AIDET(Acknowledge-Introduce-Duration-Explanation-Thank you)[11]等沟通模式应用于临床。建议医院管理者对新入职护士加强沟通能力的系统规范培养。利用沟通模式制定护患沟通规范，对每项操作如生命体征测量、留置胃管等制定规范用语及非语言的沟通内容包括距离、目光交流、触额、握手等。对特定流程，如入院、出院、手术等制定相应沟通模版。这些沟通方面的语言贯穿整个技能操作培训中，也在考核中体现，促进护理的规范化，新入职护士可以立即用于临床工作。

3.3 能积极应对职业挫折，自我反思促进职业发展

护理是一门实践性很强的学科，新入职护士从学校迈入临床，从理论走向实践，如何更好地理论实践相结合，更快适应临床护理工作，一直是护理管理者及教育者重视的问题。受访者B及I，她们在工作中都遇到挫折，前者采用心理调适层面的应对方式，而后者则是采用不断提升操作技能的方式，都能以积极心态应对。两者皆通过不断的自我思考与总结，最终形成符合个人特征的职业挫折应对方式。自我反思是护士成长的必经之路，通过不断反思及学习，新入职护士逐渐完善操作技能，提高沟通技巧，同时形成自己对临床存在问题的创造性见解，提高护理工作的主动性和目的性，克服被动性和盲目性。新入职护士通过反思总结，使固有的经验不断处于被审视、被修正、被强化等思维加工中，从而利于护理职业稳固发展。