新型冠状病毒肺炎疫情下的耳鼻咽喉科门急诊临床诊疗

孙璞（通信作者），张建新，张燚，裴斐

1 天津市第四中心医院耳鼻咽喉科 （天津 300140）；2 上海市浦东新区公利医院耳鼻咽喉科 （上海 200135）；3 上海市浦东医院耳鼻咽喉科 （上海 201399）

世界卫生组织新型冠状病毒肺炎联合专家考察组于2020年2月24日在北京举行新闻发布会，并公布截至当日全国共有3 387例医务人员感染新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）。有研究表明，在传染病暴发、流行期间医务人员感染的概率远高于普通人群，重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS） 流行期间北京市医务人员的发病率是平均发病率的15.2倍[1]。由于检查部位的特殊性，耳鼻咽喉医师成为职业暴露的高危群体，本研究对COVID-19疫情下的耳鼻咽喉科门急诊临床诊疗情况进行阐述。

1 病原学及流行病学

病 原 学：2019新 型 冠 状 病 毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）被归为一种新型β 冠状病毒，该病毒有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径为60～140 nm。全基因组测序和系统进化分析表明，2019-nCoV 与SARS 病毒在基因上的相似度为79%[2]。该病毒具有热敏感性，在56 ℃高温环境下30 min 即可灭活。乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和三氯甲烷等脂溶剂均可有效地灭活该病毒，且 该病毒对紫外线较敏感[3]。

流行病学：COVID-19目前常见的传染源为2019-nCoV患者，但无症状感染患者也可能成为传染源，主要的传播途径为呼吸道飞沫和密切接触[4]。钟南山团队报道了目前为止全球最大规模的回顾性研究，纳入COVID-19患者1 099例，发现各年龄段均易感，有的患者肛拭子检测为阳性，故不能排除粪-口传播[5]。Zhao等[6]通过建模估算出2019-nCoV的基本增生速率（R0）为2.56[95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）为2.49～2.63]，与SARS病毒的R0（为2～5）[7]、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）病毒的R0（为2.7～3.9）[8]相似，但随着确诊病例数的不断变化R0仍在修正。上述研究均表明，COVID-19具有传染源复杂多变、人群普遍易感、传染途径多样等特点，因此需受到临床医师的重视。

2 耳鼻咽喉科门急诊患者的临床表现

COVID-19患者最常见的临床症状是发热（87.9%）和咳嗽（67.7%），值得注意的是在就诊时出现发热症状的患者仅占43.8%，部分患者表现为咳嗽（82%）、流涕（4%）、咽痛（5%）、鼻塞、打喷嚏等症状[9-11]；同时，耳鼻咽喉科很多上呼吸道感染也可导致发热，如急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性咽喉炎、急性中耳炎等；另外，鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也表现为反复持续发热。因此，COVID-19的临床症状易与耳鼻咽喉科相关疾病混淆。

COVID-19患者讲话、咳嗽、打喷嚏所产生的飞沫，可携带病毒喷溅至1～2 m 远的距离，并使病毒形成气溶胶[12-13]，促使其传播能力增强，存活时间延长，从而增加周围人群的感染风险。在耳鼻咽喉科门急诊临床诊疗检查时，临床医师直接面对患者的鼻腔、口腔等，且检查过程中有可能引发患者咳嗽、咽反射、打喷嚏等，从而增加职业暴露风险。目前，对于无症状感染的患者有无传染性及传染性强弱尚未有明确的报道，同时耳鼻咽喉科属于接触患者鼻腔、咽喉极为密切的科室，从而增加了耳鼻咽喉科门急诊医务人员的感染风险及相关隐患。

3 耳鼻咽喉科门急诊的防护措施

医院是传播COVID-19的高危区域，一个家族性样本研究提示，6例患者中鼻拭子检测2019-nCoV 阳性5例，咽拭子2019-nCoV 阳性4例，说明大多数患者的鼻咽喉部位存在2019-nCoV[10]。医务人员在进行相关体格检查时，稍有防护不当，极易造成感染，属于高风险暴露。对于耳鼻咽喉科门诊检查，如口咽、鼻腔、间接喉镜及间接鼻咽镜等检查，应以二级防护为基准；对于存在喷溅风险的患者，如电子鼻咽喉镜、鼻出血及门诊紧急气管切开术患者，应以三级防护为基准[13-14]。目前，在COVID-19流行地区，各医院通常会将发热患者分流到发热门诊，一旦患者在发热门诊排除COVID-19等相关疾病，可再次前往耳鼻咽喉科就诊，但此类患者可能由于防护不到位，在发热门诊感染了COVID-19或皮肤、衣物上沾染有2019-nCoV。

因此，对于发热患者，无论是否感染了COVID-19，耳鼻咽喉医务人员都应做好足够的防护，具体防护措施如下。（1）每天消毒1次诊疗区域并使用紫外线灯照射30 min进行空气消毒，并至少消毒2次公用设施和公共场所；加强预检分诊工作，密切关注疫区挂号人员，并在挂号处设立1～2 m的间隔黄线，拉开候诊大厅椅位间距；进入医院的人员均须佩戴口罩、监测体温并进行流行病史调查，做好登记，机动车入口处保安也应做好车内人员的体温检测工作。（2）对诊室开窗通风，直接向室内引入室外新鲜空气，改善室内空气质量，快速有效地稀释诊室内空气中的气溶胶，使空气质量达到安全标准；有研究显示，在多椅位诊室进行检查操作后，细菌量较开诊前高5倍，而在单椅位诊室中这一差异降为2倍[15]，说明诊室治疗椅位的数量和布局均可能影响空气的流动及气溶胶的扩散，因此，建议实行“一医一患一诊室”的检查原则，尽量减少陪伴人员，必要时可限一人陪伴。（3）加强个人及手卫生，严格执行“两前三后”（即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后）及“七步洗手法”的手卫生管理条例，避免用污染的手触碰眼、口、鼻等，且诊室内一律不允许放置私人非诊疗所需物品，禁止进食和饮水。

4 小结

COVID-19疫情发展迅猛，是一起重大突发的公共卫生事件，国家、医疗机构乃至民众均采取了积极的防控措施。目前，针对COVID-19尚处于不断认识的阶段，由于耳鼻咽喉科属于接触患者鼻腔、咽喉极为密切的科室，所以医务人员应积极学习并掌握COVID-19的防控知识，重视并严格落实医院感染防控措施，为战胜疫情不断努力。

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［4］ 中华人民共和国国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知（国卫办医函〔2020〕77号）. [2020-01-27]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/content_5472673.htm.

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