针刺治疗面肌痉挛留针时间与疗效的相关性分析

王一捷 杨蓥萍 温 妍 李二井 陈少宗

（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东中医药大学针灸研究所，山东济南250355）

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS），又称面肌抽搐或面肌阵挛，是指以一侧面神经支配肌群阵发性不自主的无痛性抽搐为特点，且不伴有神经系统其他阳性体征的局限性运动障碍疾病。面肌痉挛可以分为原发性面肌痉挛和继发性面肌痉挛两种，临床尤以原发性、单侧发病为多见，女性患病率高于男性[1]，常因精神紧张、疲劳、焦虑及自主运动等加重[2]。本病虽不致危及患者生命，但病情迁延难愈、易复发。研究表明，面肌痉挛患者广泛存在焦虑、抑郁情绪和睡眠问题、决策障碍等[3-6]。针刺治疗面肌痉挛临床疗效显著[7-10]，而针刺留针时间是影响疗效的关键因素之一，但目前留针时间对针刺治疗面肌痉挛的影响规律尚不明确，所以笔者查阅近30年来针刺治疗面肌痉挛的临床文献，探究二者的相关性。

1 资料与方法

1.1 文献来源 收集中国期刊全文数据库（CNKI）公开发表并收录的关于针刺治疗面肌痉挛的临床文献，检索关键词为“针刺”“留针时间”“面肌痉挛”，检索时间限定为1988年11月至2018年11月。

1.2 诊断标准 参考高等教育“十二五”国家级规划教材《神经病学》[11]中面肌痉挛的相关标准拟定如下：（1）以眼轮匝肌不规律微微抽动起病，后可波及同侧其他面肌甚至整个面肌；（2）不自主、间断性，每次抽动次数、持续时间、强度不定；（3）以紧张、情绪激动、疲劳时症状加重，睡眠时缓解或消失。

1.3 纳入标准 临床研究设有随机对照的治疗组病例数≥20例；一般临床报道无随机对照或有自身前后对照的治疗组病例数≥30例；研究对象经现代医学诊断为面肌痉挛的患者，其人口学特征（国籍、种族、性别、年龄、婚姻状况、受教育程度等）没有限制；干预措施以针刺为主，如体针、电针、温针、头针等，可配合艾灸、TDP照射、激光理疗等。

1.4 排除标准 重复发表的文献只取其中1篇；治疗方法中未提及留针时间、治疗后未统计治疗效果、未说明各级疗效病例数的文献；个案报道、综述类文献、动物实验研究、文献类研究；治疗方法为推拿、穴位注射、穴位埋线、埋针、针刀、微针、耳穴贴压等文献；针刺配合拔罐、耳穴、中药、西药等治疗的文献。

1.5 数据录入与分析 对所有纳入文献进行编号（1，2，3……），提取信息，包括作者姓名、留针时间、针刺频次、文献来源、各级疗效病例数、对照设计、随机方案、盲法设计等录入Microsoft Excel建立数据库，通过筛选统计不同留针时间的文献数量，再分别统计其疗效情况。

1.6 面肌痉挛观察指标 面肌痉挛强度分级按照Cohen Albert分级标准。0级：无痉挛；1级：外部刺激引起轻度痉挛；2级：轻度痉挛，可见面部肌肉颤动，无功能障碍；3级，中度痉挛，面肌痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：重度痉挛和功能障碍，影响工作和生活[12]。面肌痉挛频度分级根据Penn分级标准。0级：无痉挛；1级：刺激可诱发轻度、中度痉挛；2级：痉挛发作少于1次/h；3级：痉挛发作多于1次/h；4级：痉挛发作多于10次/h[12]。

1.7 疗效评定标准 纳入本研究的文献所采用的疗效评价标准不完全一致，大致有以下几种：（1）参照《中医病证诊断疗效标准》[13]制定。痊愈：患侧的面部无自主地抽动和牵拉，且随访1个月没有出现复发；显效：治疗后痉挛缓解，眼轮匝肌及面肌较少出现抽动，或痉挛强度及频度分级均下降2级以上，即从原来的2～4级降至1～2级；有效：眼轮匝肌及其面肌抽动次数或（和）强度较治疗前有所改善，或抽动时不会引起局部容貌改变，Cohen Albert分级及Penn指数分级均下降1级，即从4级降为3级；无效：各种治疗对各级患者都无改善，治疗前后分级不改变。（2）依据SHORR疗效判定标准[14]制定：由2～3级降为0级为完全缓解，由2～4级降为1～2级为明显缓解，由4级降为3级为部分缓解，痉挛分级无降低为无效；复发标准为痉挛分级上升≥1级。（3）参照《面肌痉挛的中西医结合评定及疗效标准（草案）》[15]拟定。治愈：患侧面部无牵拉抽动；显效：治疗后症状缓解，眼睑或面部不再抽动，或1、2级经过治疗可维持疗效至少3个月以上；有效：治疗后症状缓解，抽动次数减少，或3级患者面部强直抽搐得到缓解，形态不引起面容的改变；无效：各种治疗对各级患者均不能阻止其发作，症状体征无改变。

纳入研究的文献中采用国家或行业标准的有111篇（43.19%），采 用自拟 标 准的 有138篇（53.70%），有9篇（3.50%）没有明确的疗效评价标准。且不同时期国家或行业内对面肌痉挛的疗效评价标准的描述并不完全一致，笔者采用多项分类变量资料对“临床痊愈”“显效”“有效”“无效”指标进行统计。临床痊愈，即文章提及痊愈、治愈、完全缓解、Recovery等；显效，即文章提及显效、明显好转、明显缓解、Markedly effective等；有效，即文章提及有效、部分缓解、Effective等；无效，即文章提及无效、Invalid等。这种不一致性使得临床文献研究中数据的合并与分析存在偏倚，继而造成分析结果可能存在一定的偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 通过计算机检索1988年至2018年中国期刊全文数据库，共得到文献745篇。通过标题、摘要及全文内容对文献进行筛选，最终符合纳入标准的文献共计257篇，累计病例数13 602人次。其中发表于核心期刊的文献共114篇（44.36%），学位 论文 共24篇（9.34%），发 表于其他期刊共113篇（43.97%），会议论文共6篇（2.33%）。

2.2 不同留针时间文献数量统计 本研究将留针时间分为10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、≥60 min，考虑到临床实际操作情况，将留针时间为非本研究所设时间点及留针时间为某一时间段的文献统一合并至较大整数时间组中处理，例如留针时间15 min的文献合并至留针时间20 min组中，留针时间20～30 min的文献合并至30 min组中。

符合纳入标准的257篇文献中，留针时间30 min的文献数量最多，占文献统计量的71.60%；其次是60 min及以上，占文献统计量的10.12%；留针时间10 min的文献数量最少，占文献统计量的0.39%。详见图1。

图1 针刺治疗面肌痉挛留针时间与文献数量统计

2.3 不同留针时间临床疗效统计 留针10 min时平均总有效率与平均总愈显率均较高，但文献数量只有1篇，可靠性较低，故后期统计疗效时将其剔除。针刺治疗面肌痉挛随着留针时间的延长，平均总有效率及总愈显率呈大致升高的趋势，并在留针50 min时达到峰值，其后随着留针时间的延长又呈现出下降趋势。详见表1和图2。

表1 不同留针时间临床疗效统计 单位：例

图2 不同留针时间临床疗效比较

3 讨论

面肌痉挛是一种临床常见的周围神经疾病，因其病情迁延难愈、容易反复而属难治病症之一。本病病因复杂，目前发病机制尚未明确。西医治疗多采取口服药物、局部注射A型肉毒毒素、微血管减压术等方法，但疗效不确切，且存在不良反应大、适用度低、手术风险高、病情易反复等问题[16]。中医学未明确载有面肌痉挛的病名，根据其症状大致可归为“面风”“筋惕肉瞤”“胞轮振跳”等范畴。多因外邪侵袭留滞，经气运行不畅；或气血亏虚，筋脉失养，肝风内动而致。

针灸治疗面肌痉挛疗效确切，且具有操作简便、复发率低、副作用小、安全性高等优势，但仍存在一定问题，如针刺是否达到有效刺激量、最佳留针时间等问题尚缺乏足够的科学依据。笔者检索了大量以针刺为主要方法治疗面肌痉挛的文献，发现探究留针时间与疗效相关性的文献较少，大多数临床研究的留针时间为参照以往经验而定。

对留针时间的阐述最早见于《内经》。《素问·离合真邪论》曰：“……静以久留，以气至为故，如待贵宾，不知日暮”；《灵枢·终始》云：“久病者邪气入深，刺此病者，深内而久留之”；《灵枢·经脉》云：“热则疾之，寒则留之。”留针时间即针刺治疗的刺激时间，是针刺治疗疾病的五大关键共性因素（包括取穴组方、留针时间、针刺频次、针刺手法、针刺时间）之一，是影响疗效的重要环节[17]。研究表明，针刺作用的发挥遵循着一定的时效规律，这一过程包括最佳诱导期、半衰期及残效期等环节，针刺治疗的有效刺激量与刺激时间直接相关，是针刺取效的重要保障，所以留针时间的长短应以针刺作用时效规律的最佳诱导期为依据，而非盲目的、仅凭经验一概而论[18]。如今临床医者大多根据自身经验确定留针时间，缺乏客观、严谨的科学依据支撑，一定程度上阻碍了针刺临床取效及针灸的传承发展。因此，探究最佳的留针时间，对临床具有重要意义，同时也符合循证医学对现代针灸临床的规范化、系统化要求。

本次纳入研究的257篇文献中，针刺治疗面肌痉挛的留针时间不完全相同，疗效判定标准及症状缓解程度不完全统一。通过统计分析257篇文献可知：（1）目前临床针刺治疗面肌痉挛采用的留针时间以30 min最为多见，共有184篇文献，占文献统计量的71.60%，其次是60 min及以上，有26篇文献，占文献统计量的10.12%；（2）针刺治疗面肌痉挛平均总有效率在留针50 min时达到峰值，平均总愈显率在留针50 min时达到峰值，20 min时达到谷值；（3）留针50 min时平均总有效率90.03%，平均总愈显率72.66%，疗效相对最佳。综合临床实际应用情况和本次研究结果来看，针刺治疗面肌痉挛的最佳留针时间为50 min，而大量临床研究所采用的留针30 min与本研究所统计得出的疗效相对最佳的50 min留针时间不一致，表明针刺治疗面肌痉挛留针时间的确定缺乏科学依据的支撑；留针时间过短可能达不到针刺效应的最佳诱导期，过长又可能导致针刺耐受现象，对针刺取效都有一定的影响。因此，适当延长观察期，对针刺整个作用过程进行纵向研究，有利于制定更加合理、有效的治疗方案。但由于本次纳入文献的疗效判定标准不完全统一，且符合循证医学要求的多中心、大样本、高水平的随机对照试验（RCT）较少，对所得结论的可信度略有影响，日后需要进行更多RCT对针刺治疗面肌痉挛留针时间与疗效的相关性进行更深入的探究。