黄龙汤对腹腔高压/腹腔间隔室综合征患者腹腔内压的影响——附28例临床资料

陈 波 肖 斌 许 钦 林维凯 王施玮 陈腾飞 李世琪

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350001）

腹腔高压（intra-abdominal hypressure，IAH）和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）常并发于多种内外科重症疾病。据报道，正常人体腹腔内压（IAP）为（9.8±4.7）mm Hg，IAH临床发生率约为58.8%，其中内科病人IAH发生率为54.4%，外科病人则高达65%，另有8.2%的患者随着病情发展进展为ACS[1]。IAH/ACS临床表现隐匿，易诱发多种器官功能障碍，成为影响患者预后的重要因素。早期干预对于疾病的发生发展及治疗具有重要意义，目前西医治疗以开腹减压及内科禁食、导泄、灌肠为主，虽取得了一定的临床疗效，但病死率仍高。前期临床观察发现，IAH/ACS患者病因多为术后耗气伤血、正气耗损、禁食中气亏虚等，虽表现为一派阳明腑实等实象，其病性多属虚实夹杂。因此，课题组考虑可使用攻补兼施法为治疗大法，选用黄龙汤[2]。黄龙汤始记于《伤寒六书》，取龙能兴云致雨以润燥土之义，方中用大承气急下，又用参、归、草、枣以扶正，共成邪正合治之方，主治阳明腑实兼气血不足之证。本研究拟在西医常规处理的基础上加用中药黄龙汤加减治疗IAH/ACS，观察中药对降低腹腔内压，改善临床症状的作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院重症医学科、脾胃病科、普外科病区2017年5月至2019年5月确诊为IAH/ACS的患者60例，随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组1例因腹腔压力持续升高行腹腔开放手术，1例治疗未满7 d死亡。对照组有3例治疗未满7 d，其中1例自动出院，2例7 d内死亡，另有1例腹腔感染行腹腔置管冲洗引流，1例顽固性腹腔高压行腹腔开放。最终治疗组完成28例，对照组完成25例。治疗组男15例，女13例；平均年龄（50.54±13.00）岁；平均病程（14.61±5.71）d；平 均IAP（16.11±3.39）mm Hg；其中IAH 25例，ACS 3例。对照组男16例，女9例；平均年龄（52.16±12.52）岁；平均病程（17.12±6.71）d；平 均IAP（16.11±3.39）mm Hg；其 中IAH 20例，ACS 5例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照文献[3]中的标准。IAH：每4～6 h测 量1次IAP，连 续3次IAP＞12 mm Hg，每1～6 h测量1次腹腔灌注压（APP），连 续2次APP＜60 mm Hg。ACS：每1～6 h测 量1次IAP，连续3次IAP＞20 mm Hg或APP＜60 mm Hg，且 并 发与IAH有关的单一或多器官系统衰竭。APP=平均动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）-IAP。IAH分 级：Ⅰ 级，IAP为12～15 mm Hg；Ⅱ 级，IAP为16～20 mm Hg；Ⅲ级，IAP为21～25 mm Hg；Ⅳ级，IAP＞25 mm Hg。

1.2.2 中医证候诊断标准 以朱文锋主编的《中医诊断学》中关于“阳明腑实证”[4]196及“气血两虚证”[4]166诊断标准为基础，结合李冀主编的《方剂学》[2]中关于“黄龙汤”主治病证的相关表现，拟定了“阳明腑实兼气血不足”证型的诊断标准。主症：（1）脘腹胀满疼痛；（2）大便秘结；（3）大便溏滞不爽或下利清水；（4）舌苔厚腻、焦黄或焦黑。次症：（1）神疲乏力；（2）少气懒言；（3）面色淡白无华；（4）脉细弱无力。具备上述主症中的2项加次症1项即可诊断。

1.3 纳入标准 年龄18～70岁；符合西医IAH/ACS诊断标准和中医阳明腑实兼气血不足证辨证标准；自愿参加本研究项目并签署知情同意书。

1.4 排除标准 原有严重心、肺、肝、肾、造血功能不全者及消化道穿孔、消化道术后、机械性肠梗阻等不适合口服药物者；有骨盆骨折、血尿、神经源性膀胱、膀胱外伤等腹内压测量禁忌症者；已知对本研究药物成分过敏者；妊娠或哺乳期妇女。

1.5 剔除标准 腹腔压力持续升高，行外科开放手术及穿刺置管等有创减压方式者；治疗未满7 d者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、调节胸腔内压、预防及治疗性抗感染、抑酸保胃、促胃肠动力、调节肠道菌群、营养支持、维持水电解质平衡等常规治疗及处理。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上予中药汤剂黄龙汤加减鼻饲。基本方：大黄9 g（后下），芒硝6 g，枳实9 g，厚朴12 g，甘草3 g，党参30 g，当归12 g，桔梗3 g，大枣6 g，生姜6 g。中药均由本院煎药机代煎，每日2剂，早晚各1剂，浓煎100 mL，抽净胃液后缓慢鼻饲，鼻饲后予夹闭胃肠减压管1 h。中药鼻饲疗程为7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 腹腔内压 患者入组后予每6 h测腹腔内压1次。测试方法：患者取平卧位，使用Foley导尿管在无菌条件下留置尿管，排空尿液后并夹闭尿袋，将25 mL无菌生理盐水经导尿管缓慢注入膀胱，打开测压管与尿管相通，以腋中线耻骨联合水平为0点，平静呼吸后于呼气末读取膀胱内压值。

3.1.2 急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分 治疗期间每24 h由同一位医师记录临床数据并行APACHEⅡ评分，最终统计2组患者治疗前与治疗7 d后的分值。APACHEⅡ评分由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为3项之和，理论最高分71分，分值越高病情越重。

3.1.3 病死率 随访30 d，统计2组患者病死率。

3.2 统计学方法 采用SPSS 24.0软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验、四格表确切概率及Radit检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组患者治疗前后腹腔内压变化 2组患者初始腹腔压力差异无统计学意义，治疗第2天2组患者腹腔内压较前轻度升高，对照组升高明显，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第3天后2组腹腔内压开始下降，治疗组下降更明显（P＜0.05）。见图1、表1。

图1 治疗组与对照组患者治疗期间腹腔内压变化情况

3.3.2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 治疗后治疗组患者APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，治疗组下降更为明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3.3 2组病死率比较 随访30 d，治疗组死亡2例（死亡率7.14%），对照组死亡3例（死亡率12.00%）。2组死亡率比较，经卡方检验，P＝0.58，差异无统计学意义。

4 讨论

人体腹腔内压相对稳定，临床多种疾病会表现出腹腔内压上升，诱发IAH/ACS，如严重腹部创伤、腹腔感染、脓毒症、急性胰腺炎、大面积烧伤、大量腹水等[5-6]，且其发病隐匿，临床医生易忽略腹腔压力升高并发的一系列病理生理改变。腹腔高压的持续进展会导致腹腔脏器缺血缺氧、肠道菌群移位、全身炎症反应综合征的发生，同时腹内压间接影响胸腔内压及整体呼吸循环，引起多器官功能障碍[7-11]。因此，临床早期治疗减轻腹腔内压显得尤为重要，腹腔压力的下降，有利于恢复脏器血供，减轻全身炎症反应，实现器官功能保护，从而改善患者预后。本研究亦发现，危重患者常伴有腹腔压力的升高，经积极减压治疗后，随着患者腹腔压力的下降，患者危重APACHEⅡ评分较前下降。

表1 治疗组与对照组患者治疗期间腹腔内压比较（±s） 单位：mm Hg

表1 治疗组与对照组患者治疗期间腹腔内压比较（±s） 单位：mm Hg

注： 治疗组治疗第7天与治疗第1天比较，Z=-4.632，P=0.000；对照组治疗第7天与治疗第1天比较，t=5.456，P=0.000。

组别 例数 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天治疗组 2 8 1 6.1 1±3.3 9 1 6.3 6±5.0 8 1 4.2 9±4.0 4 1 1.3 6±2.9 6 1 0.4 3±3.3 9 9.8 9±3.5 1 8.6 8±2.6 9对照组 2 5 1 5.3 6±3.2 1 7.4 8±3.6 3 1 6.4 0±2.9 7 1 5.7 6±2.5 8 1 4.0 8±3.6 3 1 3.0 4±4.0 5 1 1.2±2.7 5 Z/t值 Z=-0.8 9 8 Z=-0.6 9 2 Z=-2.3 3 Z=-4.8 7 2 t =-3.7 8 6 t =-3.0 3 2 t =-2.8 5 8 P值 0.3 6 9 0.4 8 9 0.0 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 6

表2 治疗组与对照组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s） 单位：分

表2 治疗组与对照组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s） 单位：分

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值治疗组 28 11.96±4.99 7.57±2.47 4.178 0.000对照组 25 10.60±3.92 9.24±3.11 1.359 0.180 t值 1.099 -2.17 P值 0.277 0.035

目前，外科开腹减压是治疗ACS的有效手段[12]，能快速减轻IAP，增加腹腔容量和顺应性，但早期开腹手术不仅增加了腹腔感染的机会，且肠管、内脏长时间暴露使内脏水肿，IAP进一步增高。因此，临床十分重视非手术治疗降低腹内压。西医在此方面主要采取禁食、胃肠减压、灌肠导泻、调节肠道菌群、抑制炎症因子、控制输液量、营养支持等方法。中医采用通里攻下法，在降低腹腔毛细血管通透性、促进肠蠕动、减轻肠麻痹及预防菌群移位等方面具有独特的作用，同时药物毒副作用小，在西医常规治疗基础上加用中药，可提高临床疗效[13-16]。我们发现IAH/ACS患者并发多脏器功能障碍，常伴大量液体丢失、内环境失衡、免疫营养低下，病性多属虚实夹杂，一味采取攻里通下法虽可起到短期清除肠内容物、促进肠蠕动的作用，但伴随的体液丢失、电解质紊乱及免疫营养受损，可进一步诱发有效循环灌注不足、内环境失衡等，再次加重胃肠功能紊乱，影响腹腔内压并导致菌群移位诱发感染等不良反应，不利于患者的早期恢复。为此，我们考虑使用攻补兼施的黄龙汤应对阳明腑实兼气血不足的IAH/ACS患者。黄龙汤寓龙能兴云致雨以通腑行舟之义，具有攻下热结、补气养血之功，治疗IAH/ACS患者，既可荡涤肠胃，又可固护正气。结合现代药理学研究，我们推测黄龙汤在清除胃肠内容物的同时，能减少肠道菌群移位，提高腹壁顺应性，抑制过度的炎症反应，纠正毛细血管渗漏及维持液体平衡，因此在治疗IAH/ACS中发挥出较好的作用。

本研究结果表明，在常规治疗基础上联合中药黄龙汤加减治疗IAH/ACS患者，可明显降低腹腔内压和APACHEⅡ评分，也提示了降低腹腔内压可以缓解患者病情，改善预后。下一步拟扩大样本量，并探索黄龙汤在保护胃肠黏膜、减少肠壁渗出及改善器官功能等方面多靶点的机制，为临床应用提供依据。