CT诊断肺亚实性结节肺癌的特征与临床病理的关系

河南省平煤神马医疗集团总医院放射科 (河南 平顶山 467000)

李 晓 陈新晖 李建钢

流行病学调查显示，2015年国内肺癌已位居癌症发病率之首，其死亡率也占据首位，五年生存率仅达15%左右[1]。而美国国立肺筛查试验报道显示，低剂量肺癌筛查能降低肺癌死亡率至20%左右，尤其是针对无症状高危人群，肺亚实性结节(Subsolid nodule，SSN)检出率明显增加，一般属肺腺癌[2]。手术切除是肺癌关键治疗手段，包括肺叶切除、局部切除，与前者比较，后者可尽可能保存正常肺组织，维持足够肺功能，提高生存率。最新肺腺癌国际多学科分类标准中认为，肺腺癌中微浸润性腺癌(Minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、原位腺癌(Adenocarcinoma in situ，AIS)完全切除术后5年无病生存率近似100%，浸润性腺癌(Invasive adenocarcinoma，IAC)完全切除术后5年无病生存率＜90%；而以改善患者预后为前提，IAC多行肺叶切除，MIA、AIS主要行楔形切除，证实术前SSN病理等级鉴别对术式SSN、患者预后均具有重要意义[3]。CT图像与病理切片肿瘤及浸润性成分对应SSN(病理属腺癌)及实性成分，且肿瘤浸润成分大小与SSN实性成分大小密切相关，但目前尚无标准SSN实性成分测量手段，关于其实性成分对病理分级的预测价值鲜有报道[4]。基于此，本文主要纳入118例SSN患者，开展回顾性分析，旨在进一步明确CT诊断肺亚实性结节肺腺癌的特征与临床病理的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年11月至2018年11月于我院收治的118例SSN患者为研究对象，开展回顾性分析，获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《肺亚实性结节影像处理专家共识》[5]中SSN诊断标准，均经胸部CT确诊；(2)年龄＞40岁，有吸烟病史、粉尘接触史、家族遗传史，伴咳嗽，咳血症状，手术切除前均接受高分辨率CT检查，无相关禁忌症；(3)CT检查前未接受抗肿瘤治疗或穿刺活检；(4)病理证实为肺腺癌，病理切片保存完整；(5)SSN肺窗轴位最大层面最大径为53cm及以下，实性成分非多点起源。排除标准：(1)伴严重心、脑、肝、肾等原发性疾病；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)伴纵隔淋巴结肿大、肺不张等其他肺部疾病；(4)精神疾患者。118例SSN患者中，男45例，女73例，年龄(40～78)岁，平均(58.42±5.62)岁；结节类型：多发结节22例，单发结节96例。118例患者共计136个结节。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查：采用美国GE公司64排VCT和荷兰飞利浦公司256iCT予以扫描。检查前6～8h禁食，前30min服温开水500～800mL，使胃肠道充盈，产生饱腹感。于检查前5min，再口服温开水200～400mL，开展呼吸训练，明确最佳屏气耐受点，减少呼吸运动伪影。检查时，取患者仰卧位，设置参数(自动管电流，管电压120kV，扫描视野350mm×350mm，矩阵512mm×512mm，层厚8mm，重建层间距1mm，重建层厚1mm，螺距0.6mm)，行全肺扫描。扫描完毕后，将获取的高分辨CT图像传至后处理工作站(GE和飞利浦后处理工作站)，借助肺结节模块进行定量测量。固定肺窗后，对结节边缘行逐层手动勾画，系统自动识别并计算肺窗结节体积(Volume of whole nodule with lung window setting，WNLW)。阈值调整至-300Hu，自动识别CT值-300Hu以上成分，并自动计算阈值为-300Hu时结节实性成分体积(Volume of solid component with threshold of-300Hu，SCT)。固定肺窗后，肺窗结节内对血管、支气管轮廓遮盖的成分进行逐层手动勾画，自动识别并计算肺窗结节实性成分体积(Volume of solid component with lung window setting，SCLW)。另外，固定纵隔窗，调整窗宽为400Hu，窗位为40Hu，对结节内显影成分行逐层手动勾画，软件自动识别并计算纵隔窗结节实性成分体积(Volume of solid component with mediastinal window setting，SCMW)。勾画感兴趣区域尽可能避开支气管、血管、胸膜组织。采用双盲法，由2名高年资影像医师观察并分析影像资料。

1.2.2 病理诊断：病理标本经10%中性甲醛固定、石蜡包埋、切片、复染等处理后，借助400倍生物显微镜联合40倍显微镜进行阅片观察。由2名具有丰富病理诊断经验的医师采用双盲法，按2011年肺腺癌国际多学科分类标准对病理切片进行复审判定。

1.3 观察指标 分析CT诊断结果，判断其诊断SSN良恶性的敏感度及特异度，并比较IAC组与MIA＋AIS组CT定量指标SCT、WNLW、SCMW及SCLW变化。同时，采用多因素Logistic回归分析法分析恶性SSN病理等级的独立预测因素，并采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curves，ROC)评价独立预测因素对恶性SSN病理等级的预测价值。

表1 CT诊断SSN良恶性敏感度及特异度分析

表2 IAC组与MIAAIS组CT定量指标比较(s，mm3)

表2 IAC组与MIAAIS组CT定量指标比较(s，mm3)

组别 SCT WNLW SCMW SCLW IAC(n=17) 524.68±168.21 1847.69±564.21 3.05±1.46 440.72±144.50 MIA＋AIS 155.85±37.96 540.08±157.42 1.24±0.41 114.62±31.47(n=19)t 9.766 9.704 5.188 9.586 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 不同病理等级肺腺癌患者CT定量特征多因素Logistic回归性分析

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理上述数据，以百分率(%)表示计数资料，组间行χ2检验；以(±s)表示计量资料，组间行t值检验；采用多因素Logistic回归分析法分析肺腺癌患者病理等级的独立预测因素，并采用ROC曲线评价独立预测因素对肺腺癌患者病理等级的预测价值，确定其最佳截断值，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT诊断结果分析 118例SSN患者中，手术病理证实肺腺癌29例(36个结节)，其中MIA13个，AIS6个，IAC17个。CT诊断SSN恶性结节33个(肺腺癌27例)，SSN良性结节103个。

2.2 CT诊断SSN良恶性敏感度及特异度分析 CT诊断SSN良恶性灵敏度为80.56%，特异度为96.00%，诊断准确率为91.91%，阳性预测值为87.88%，阴性预测值为93.20%，Kappa值为0.79，见表1。

2.4 不同病理等级肺腺癌患者CT定量特征多因素Logistic回归性分析 将不同病理等级(IAC、MIA、AIS)纳入因变量，以上述有显著差异的CT定量指标纳为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果提示SCT为恶性SSN病理等级的独立预测因素(P＜0.05)，见表3。

2.5 SCT对恶性SSN病理等级的预测价值分析 经ROC曲线处理，结果显示SCT对恶性SSN病理等级有一定预测价值，曲线下面积为0.850(标准误0.064，P＜0.001，95%CI=0.725～0.975)，诊断最佳截断值为139.230mm3；当SCT≥138mm3，诊断IAC敏感度0.824，特异度0.947。

3 讨 论

SSN包括纯磨玻璃结节、混杂磨玻璃结节，国际早期肺癌行动计划研究显示，SSN占阳性结节的19%，恶性率高达34%，通常属肺腺癌；而实性结节恶性率仅为7%[6]。张怀信[7]等报道SSN非实性结节多属癌前病变或良性，若其长径＞5mm，需进行定期随访观察，分析结节是否增大，或内部有无实性成分，以防过度诊断，造成不必要的手术；而针对部分实性结节，其实性成分＞5m时，若随访≥3个月无明显变化，或部分实性结节明显增大，实性成分显著增加，证实恶性风险较大，必须接受手术处理。恶性SSN一般惰性生长，判断根据主要为结节及实性成分大小。可见，早期评估SSN是否存在实性成分及定量测量SSN、实性成分大小是鉴别SSN良恶性的关键。

既往报道称X射线、MRI等影像学技术在SSN诊断中具有重要的应用价值，但X射线易受重叠投影等因素干扰，大部分肺磨玻璃密度病变形态难以准确显示，误诊及漏诊率较高；MRI空间分辨率小，诊断SSN敏感度较低，可能与肺部质子密度低有关[8]。而CT空间分辨率较高，具有强大的后处理技术，已被认为是诊断SSN的首选方法[9]。本研究结果显示，以手术病理结果为金标准，发现CT诊断SSN良恶性灵敏度为80.56%，特异度为96.00%，诊断准确率为91.91%，这与王聪[10]等研究结论相似，与CT靶扫描、分辨率高、靶重建等因素有关。

肺腺癌病理分级主要为IAC、MIA、AIS，以浸润性成分长径5mm为界线，区分前两者，≥5mm属IAC，＜5mm属MIA，而病理等级与浸润大小呈正相关。曹捍波[11]等报道显示，顺着肺泡内壁，肿瘤细胞往往呈伏壁式生长，CT可观察到肺实质未浸润部分，图像上显示出SSN磨玻璃成分；而针对肺实质浸润、肿瘤细胞增殖，CT图像上往往可见实性成分。郑文松[12]等认为，采用CT阈值分割法(阈值调整为-250Hu或-300Hu)，可识别SSN实性成分，证实CT可作为SSN随访定量评估关键手段。有资料显示，可将结节实性成分体积测量阈值设置为-300Hu，其在结节随访、患者预后预测具有指导意义[13]。Zhang Y[14]等发现，SCT是区别IAC与MIA、AIS的独立预测因子，证实CT定量指标在预测肺腺癌病理等级中具有重要意义，CT图像中SSN实性成分大小很大程度上反映了浸润性成分大小。而本研究中，采用体积测量法，行CT定量分析，与一、二维长径测量法相比，变异率更小，测量误差更小，且具有良好的可重复性。

本研究结果显示，IAC组SCT、WNLW、SCMW及SCLW均明显高于MIA＋AIS组，证实不同窗位、窗宽前提下，MIA＋AIS实性成分体积均小于IAC，这与Henschke CI[15]等报道相似。笔者推测，病理等级越高，浸润性成分越多，基于不同窗宽、窗位及维度条件下所测SSN实性成分大小与病理等级存在一定关系。而本研究中，多因素 Logistic回归分析显示，CT定量指标SCT属恶性SSN病理等级独立预测因素。究其根源，可能与以下三个方面的因素有关：一是沿着肺泡壁表面，早期肿瘤细胞开始增殖，并不影响肺实质，而随后开始浸润肺泡壁，肺泡空腔被肿瘤细胞组间代替，结节密实性不断增强；二是肿瘤组织增殖、正常肺组织被替代程度较低部分，肺窗条件下附近磨玻璃成分对比度低，基于纵隔窗条件下难以显示并鉴别实性成分；三是利用-300Hu阈值进行实性成分体积测量，很大程度上可减少肉眼观察误差，与传统纵隔窗或肺窗条件比较，其测量实性成分的准确性更高[16-17]。此外，本研究结果显示，当SCT≥138mm3，SCT诊断IAC敏感度0.824，特异度0.947，证实SCT能准确反映SSN实性成分大小。

综上，CT在肺腺癌诊断中具有较高的特异度及灵敏度，利用CT定量指标SCT可准确测量SSN实性成分，预测肺腺癌病理分级，临床上应引起足够重视。