多普勒超声和MSCTA诊断主动脉夹层的价值分析

1.四川省广元市中心医院超声科(四川 广元 628000)

2.四川省广元市中心医院心脏血管外科 (四川 广元 628000)

3.四川省广元市中心医院影像科(四川 广元 628000)

徐军明1 张本贵2 马 渝3

主动脉夹层(AD)是心血管急重症，起病急，病情凶险，其引起的低灌注可致脑、肾等多脏器损害，严重危及患者生命[1]。早期明确诊断分型、尽早治疗是降低患者病死率的关键。数字减影血管造影(DSA)是目前诊断AD的金标准，但其属于有创操作，且存在较多禁忌证导致其不能成为常规检查。彩色多普勒超声以其简便、快捷等优势，成为AD快速诊断的重要影像学方法[2]。多排螺旋CT扫描速度快，空间分辨力高，广泛应用于心脑血管病诊断中，多排螺旋CT血管成像(MSCTA)对AD诊断有重要价值[3]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声、MSCTA及二者联合对AD分型诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月～2018年7月在我院经手术证实的AD患者58例，其中男45例，女13例，年龄29～78(57.21±11.45)岁。均因突发撕裂性胸痛或腹痛入院，其中伴肢体缺血3例，伴咳嗽4例，伴胸闷气喘4例。所有患者术前均行彩色多普勒超声及MSCTA检查。纳入标准：发病2周内；均行手术治疗；既往无AD病史。排除标准：慢性主动脉夹层患者；有CTA禁忌症者；临床资料不完整者。

1.2 方法 超声检查：采用荷兰GE vividE9、GE LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～3.5MHz。从胸骨左缘及胸骨上窝处仔细观察升主动脉、降主动脉、主动脉弓，于腹部行腹主动脉探查。探寻撕裂内膜、真假腔等，观察夹层累及范围(主动脉受累情况)、主动脉瓣反流情况及管腔扩张情况等。

MSCTA检查：仪器为宝石能谱GEDiscoveryCT750HD，扫描范围通常从主动脉弓上2cm左右到下腹部髂动脉分叉位置，电压为140kV，电流为200mAs，层厚为1.0mm，螺距为0.984:1。采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂碘克沙醇(270mgI/mL)，注射剂量为70～80mL，速率为3.0～4.0mL/s，扫描延迟20s，或应用自动跟踪触发技术。完成扫描后，将获得数据上传至后处理工作站，应用多平面重组(MPR)、容积重建(VR)等技术进行图像后处理。

分析超声、MSCTA对夹层分型的诊断价值，并观察两种影像方法对撕脱内膜片、真假腔、内膜破口、再破口、受累主动脉分支、主动脉瓣受累、主动脉瓣反流等的显示情况。

1.3 夹层分型标准 采用Stanford分型法[4]。A型：内膜撕裂口可处在升主动脉、主动脉弓或者降主动脉，可延及升主动脉、弓部，也可能累及降主动脉乃至腹主动脉。B型：内膜撕裂处在主动脉峡部，仅可延至降主动脉，或累及腹主动脉，而升主动脉不会受累。

1.4 统计学处理 用SPSS 20.0统计学软件，定性资料比较用χ2检验或Fisher精确概率检验；以手术结果为金标准，分别计算超声、MSCTA及二者联合诊断AD分型的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分型情况 58例患者，手术证实，Stanford A型19例(32.76%)，B型39例(67.24%)。

2.2 超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能 58例患者，超声及MSCTA检出率均为100%，超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能见表1。超声联合MSCTA诊断AD分型为Stanford A型的准确度明显高于超声或MSCTA(P＜0.05)。典型图例见图1-2、图3-5。

2.3 超声与MSCTA对病变显示能力对比 超声与MSCTA对于撕脱内膜片、真假腔显示能力均为100.00%。在内膜破口、受累主动脉分支显示上，CCTA优于超声；而在主动脉瓣受累、主动脉瓣反流显示上，CCTA不及超声。见表2。

3 讨 论

AD是老年人常见危重急症，病情变化迅速，预后凶险。报道显示，急性发作患者若未取得及时有效治疗，24h内病死率达21%，7d内超过50%，30d则高达70%[5]。因此，早期明确诊断、及早予以有效治疗是改善患者预后之关键，而正确进行夹层分型是选择适宜治疗方案的重要依据。

AD诊断方法主要包括DSA、超声、MSCTA及磁共振成像(MRI)。DSA虽为金标准，但有报道显示[6]其诊断的准确度与MSCTA、MRI无明显差异，加之其具有明显创伤性，在临床较少使用。超声及MSCTA是目前临床最常用的AD诊断方法，超声有着简便、快捷、安全等优点，特别是床旁超声尤为适用于活动存在限制的可疑AD患者的快速检查。MSCTA具有多角度、多方位成像的特点，能够直观呈现主动脉情况，同时扫描迅速，能够满足急诊的要求。而AD的分型不同对于手术时机及手术方式的确定有重要意义，因此有必要探讨超声、MSCTA及其联合对于AD分型的诊断价值，以为临床诊治提供指导。

表1 超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能

表2 超声与MSCTA对病变显示能力对比[例(%)]

彩色多普勒超声能够直观动态呈现撕裂内膜的漂浮运动，表现为主动脉腔内强回声带随着心动周期飘动，分主动脉腔为真腔与假腔，前者收缩期膨胀而舒张期压迫，后者收缩期压迫而舒张期膨胀，破口即处于内膜回声连续中断位置；彩超还能够显示真假两腔血流状况，真腔收缩期呈高速血流及明亮彩色信号，假腔收缩期血流缓慢、信号较暗，同时还可对真腔与假腔的破口交通状况进行观察，有助于找到再破口[7-8]。然而，超声也存在明显局限性：由于主动脉夹层解剖位置特殊，易受肠道、呼吸道气体干扰，引起误诊、漏诊；同时医师操作技巧也会影响主动脉夹层能否完整显示。

MSCTA以其丰富的血管成像技术可清晰显示病变部位、范围、内部结构等多方面信息，能够直观呈现真假腔、内膜片存在情况，内膜片破口结构及其与主要动脉分支受累情况，为手术方案治疗提供可靠信息。真假腔与内膜片为CT诊断AD的直接征象，其中真假腔主要根据对比剂浓度进行确认，即假腔对比剂浓度相较于真腔要低，但在远心端渐渐增高。MSCT检查便捷，后处理功能强大，可多角度呈现AD，进而实现快速、准确诊断，已成为临床确诊ADD的主要方法。研究表明，MSCT诊断AD的敏感度、特异度均可达100%[9]。本研究58例患者，经MSCTA检查均诊断为AD，检出率为100%，与相关报道[10]一致。明确AD分型对于治疗方案确定及预后判断有重要意义。研究认为，MSCTA诊断Stanford A型AD，可明确主动脉直径，更好地了解分支受累情况，为治疗提供重要指导[11]。俞卫东等[12]研究表明，CTA对AD进行分型诊断的敏感度为91.3%，特异度为0%。本研究显示，MSCTA诊断AD是否为Stanford A型的敏感度为89.47%，特异度23.08%，与吴明烨等[13]报道接近，表明MSCTA在AD分型诊断中特异性不足，这可能与主动脉瓣受累、瓣膜撕裂变化不显著有关。

CTA通过应用图像后处理技术能够多角度显示主动脉夹层，很好地显示夹层范围、内膜破口处和受累主动脉分支，在这些方面的显示能力优于超声。而超声在主动脉瓣受累及反流等方面显示上优于MSCTA。二者联合使用，可互为补充，提高诊断效能[14]。本研究显示，超声联合MSCTA诊断AD分型为Stanford A型的敏感度为84.21%，特异度为56.41%，准确度为65.52%，准确度较各单一检查均明显提高。

综上所述，超声与MSCTA在AD病变显示上各有优势，二者结合使用可互为补充，提高AD分型诊断的准确度，为临床诊治提供重要指导。本研究存在不足，首先样本量较少，难免造成结果偏差；其次，仅研究超声与MSCTA对AD Stanford A型与Stanford B型的诊断情况，未进一步进行细化分型分析。因此未来有待扩大样本量研究以验证结果，并针对AD Stanford细化分型进行深入探讨。