关节镜下肩袖损伤修复术后康复治疗的进展

康思淼，潘海乐

(哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科，哈尔滨 150086)

肩袖损伤是引起肩关节疼痛的常见原因，可以导致肩关节不稳定、无力、活动受限等。有研究报道，在60岁以上的老年患者中肩袖损伤率达60%以上，肩袖损伤已成为当今社会老年人群中的常见病、多发病[1]。有文献报道，手术修复肩袖损伤对于超过90%的患者有效，可以减轻肩部疼痛、改善肩关节功能，保持肩关节的稳定性，帮助腱-骨愈合，有效提高患者的生活质量[2]。手术修复肩袖损伤治疗的目的在于重建肩袖在肱骨大结节上的肌腱止点，通过关节镜下锚钉缝合技术达到高强度的固定作用[3]。目前微创技术逐渐替代了开放性手术，成为肩袖修复技术的金标准[4]。关节镜手术较开放性手术损伤小、效果好、康复快，有助于患者早期恢复运动。虽然有文献报道小切口肩袖修复术也能取得同等的临床效果，但关节镜技术仍被认为是肩袖损伤修复的标准术式[5]。由于肩袖的特殊解剖结构，锚钉缝合后的肩袖愈合以瘢痕组织为主，无法完全恢复原有的肩袖稳定性且因康复不当导致的术后再撕裂、肩关节活动受限等术后并发症发生率仍较高[6-7]。目前学术界未在关节镜术后的康复治疗方案上达成共识，康复方法的选择上也有所不同。现就关节镜下肩袖损伤修复术后康复治疗的研究进展予以综述。

1 肩袖损伤修复的功能解剖学和生物力学基础

肩袖由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱构成，其主要作用是动态稳定盂肱关节，防止肱骨头上移，保证肩关节外展及内外旋功能，距冈上肌止点1 cm左右有一处血管缺乏区，此处为肩袖撕裂的好发部位，被视为危险区，因此冈上肌是肩袖中最易受伤的肌腱，约占肩袖损伤的85%以上[8]。在组织学上，肩袖损伤愈合过程主要有三个阶段：炎症期(7 d)、增殖期(2～3周)、成熟期或重构期(12～26周)[9]。当损伤肌腱通过手术固定到骨面上后,炎症细胞、血小板和成纤维细胞会在第1周迁移至修复位置，并在随后的2～3周进行数量扩增。经过3～4周的修复，瘢痕组织开始重构。最初的Ⅲ型胶原蛋白逐渐被Ⅰ型胶原蛋白所取代，形成成熟的瘢痕组织[10]。修复肩袖至少要经过12～16周的重构过程才能达到最大的抗张强度[11]。目前关节镜下肩袖修复术主要是使用缝合锚钉将损伤的肌腱固定在原断裂的解剖位置。修复后肌腱与骨的愈合界面通常由纤维血管瘢痕组织构成，其机械力学强度低于原始的肌腱-骨界面，因此有再次损伤断裂的倾向。研究显示，双排缝合术后再断裂率为11%～17%，缝合桥技术约为12%[12]。了解肩袖损伤修复的功能解剖学和生物力学有助于制订合理的康复计划。而合理的康复计划有助于促进腱-骨愈合，改善关节水肿，预防肩袖二次断裂，对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。

2 术后康复治疗的主要方法

2.1术后制动 术后制动可降低肩袖修补部位的张力，增强稳定性，预防肩袖损伤术后的二次断裂，但无论是肩关节镜下修复还是小切口修复，肩袖损伤术后的主要并发症之一均为肩关节僵硬，通常由术后长期制动所致[5]。有学者认为，因腱-骨愈合过程缓慢，术后应制动4～6周，在制动6周后，通过更加积极的关节功能康复锻炼恢复肩关节功能[13]。但有学者主张更积极的快速康复，他们认为早期关节活动并不会影响腱-骨愈合，所以应尽早进行被动关节活动康复训练[14]。Rizvi等[15]通过检索数据库，对术后制动时间进行Meta分析，结果显示关节镜下肩袖修复后早期康复运动患者较延迟运动患者外旋角有更明显的恢复，然而早期运动导致的肩袖再断裂率与复发率较延迟运动有一定的增加。此外，有学者主张在患者疼痛耐受范围内进行早期的小幅度被动关节活动训练，但不主张激进的关节活动和使用持续被动活动(continuous passive motion，CPM)设备[16]。尽管目前延迟运动仍占据主流，但早期运动对活动范围的康复仍有明显的优势，因此术后制动的时间仍需要进一步研究。

良好的制动位置可有效降低肌腱张力，促进腱-骨之间纤维血管组织的形成，加速腱-骨的愈合。通常认为肩关节外展位是肩袖损伤术后的最佳制动肢位，研究表明肩关节在该位置时血运最好且修复肌腱的张力最小[17]。Hatakeyama等[18]研究表明，外展角>30°时，肌腱拉力明显降低，内旋时肌腱拉力增加。因此，在肩袖修复术后，患肢最佳固定位置既要减少修复肌腱的拉力，又要尽量确保姿势的维持，还应考虑损伤的大小及严重程度，以便加快康复进程。

2.2CPM CPM在20世纪70年代被提出,80年代初用于人工膝关节术后治疗[19],经过30年来临床医师在康复治疗上的不断探索,发现CPM在改善肩关节血供，防治肩关节挛缩,促进肩关节渗出液的快速吸收,减轻肩关节运动时的疼痛症状以及修复肩关节韧带、恢复肌肉收缩能力等方面有重要作用[20]。早期肩关节CPM有助于在安全范围内促进肩关节的活动，减少术后关节粘连的风险。在术后被动运动过程中，让患者自始至终处于能够承受的状态，同时加速关节腔内的关节液流动，加速营养物质营养关节软骨，促进腱-骨愈合，是一种比较安全和相对舒适的治疗方法[16]。

近年来随着医疗技术的发展,患者对肩袖损伤术后的康复治疗也提出了更高的要求[21]。肩袖损伤修复术后的CPM是否对肩袖损伤术后有益尚存在争议。Lastayo等[22]的随机对照研究结果表明，被动运动组在术后运动范围及肌力的恢复上均优于单纯运动组，且术后疼痛评分也明显降低。总之，因CPM可根据康复计划动态移动康复关节且关节运动在预设的轨迹上进行，CPM已成为肩袖修复术后被动运动治疗的首选[23]。

2.3冰敷或冷冻疗法 古希腊医师最早使用冷敷的方法治疗由于软组织损伤引起的疼痛，效果明显，随后冰敷阵痛的方法被广泛应用于术后疼痛及创伤后急救的患者。冰敷的生理学意义已被广泛的证实，冰敷可通过减慢神经纤维传导速度，调节脊髓介导的反射弧来提高疼痛阈值，减少肌肉痉挛，从而缓解疼痛[24]。冰敷也可通过收缩血管减少出血和组织水肿，抑制各种酶类活性减少炎症的发生，降低温度和细胞代谢，从而预防组织损伤[25]。近年来，学者们一致认为，在肩关节镜及肩关节切开、膝关节镜及膝关节置换等手术中，冰敷疗法对减轻早期疼痛方面有良好的效果[26-28]。肩袖损伤修复术后早期冷冻疗法的作用是减少疼痛、肿胀、炎症反应及改善肌肉痉挛，且多主张在术后10～14 d使用冷冻疗法[29]。

2.4水疗康复 水疗可在康复锻炼的同时使肌肉得到放松，更有利于保护关节，其机制可能是患者在水中可以得到水的浮力及黏滞性的支持和保护[30]。研究表明，水上康复训练患者术后满意度及肩关节活动范围较室内康复训练患者明显提高；与重力环境相比，患者在水的浮力作用下可以更容易地完成康复训练[31]。研究报道，温水游泳池能促进肌肉放松，从而改善软组织可延展性，同上还可以提高胶原蛋白的性能[32]。

水疗能更有效地改善患者关节活动范围，而不影响肌腱的修复进程。但需要注意的是，如果提高肢体在水中运动速度，将会对肢体的运动产生阻力，而不仅仅是浮力[31]。利用这一原理，理疗康复师可以有效地设计针对患者的康复计划，合理规划患者的休息和运动时间。

3 针对术后不同阶段的肩袖损伤康复计划

理想的康复计划应在外科医师和康复治疗团队之间进行良好沟通的基础上建立。康复师应知道手术的所有必要细节，如撕裂的大小、确切的损伤肌腱及修复强度等，为患者建立针对性的康复计划。康复师应该考虑到每例患者的肩袖撕裂均不同，如老年或袖撕裂大的患者可能需要一种缓慢的康复计划以减少再次撕裂的风险；年轻或撕裂不大的患者则更能接受快速康复治疗。此外，还有多种危险因素容易导致术后关节僵硬，如粘连性关节炎、盂唇修复、单腱修补、肌腱钙化和糖尿病等。有上述因素的患者应早期开展康复锻炼以避免关节僵硬的发生[33-34]。外科医师和康复治疗团队应该考虑临床目标、患者术前活动情况和每例患者的活动需要。

3.1第一阶段(0～6周) 这一阶段的重要目标之一是与患者密切沟通，以了解患者的个人愿望和康复目标[34]。同时，康复师还应与外科医师进行沟通，收集一份详细的病程和术中病史，了解肩袖损伤的程度及修复细节。

在第一阶段，患者通常需要佩戴支具将肩关节于外展位固定制动4～6周，这一肢体位置能够增加肩关节局部血流量，使血液顺利供往肌腱以促进修复[35]。同时，还能减小肩袖的张力，有利于肩袖更好地修复[36]。此外，该阶段要尽量减少患侧肘部、腕部、颈椎的主动和被动运动。温和的肩关节早期被动活动有利于促进腱-骨愈合。该一阶段应用冷冻疗法可以帮助患者缓解术后疼痛和炎症[24]。在这一阶段患者应避免举起重物、推拉动作、过度外展肩关节、用手支撑等动作[37]。

从第一阶段过渡到第二阶段的标准是被动运动时不再疼痛。此时肩关节功能具体如下：①被动前屈至少110°～125°；②被动内旋外旋至少25°～45°；③被动外展至少90°。

3.2第二阶段(6～8周至10～12周) 术后6周开始肩袖损伤的修复过程由炎症修复阶段进行到胶原重构阶段。第二阶段的主要目标是持续被动关节活动，并逐步引入主动关节活动，改善神经肌肉的控制和力量，同时减少疼痛和炎症[20]。这一阶段一般开始于术后6～8周，但根据损伤大小、肌腱质量、患者年龄、并发症等因素可能会有所改变。在此期间腱-骨愈合是逐步增强的，低水平的肌力训练能提高胶原基质内的纤维定向抗拉强度，促进肌腱修复[38]。此时推荐使用滑轮和手杖辅助的主动练习，如借助手杖内外旋转肩关节或借助健侧肢体辅助患肢进行屈伸锻炼。

术后10～12周，恢复本体感觉的锻炼可以加入康复计划中，如仰卧位时抬高患肢至90°，有助于恢复肌肉力量和本体感觉。在此基础上要求患者进行微小的控制活动，如在空中画圆或写字。同时，该阶段可以开始最大幅度的患肢内旋或外旋训练[39-40]。术后10～12周可以强化水疗中的主动活动训练[31]。

患者在这一阶段应避免抵抗阻力和受力活动，可以进行第三阶段康复治疗的标准是患侧肩关节与健侧相比主动活动范围没有明显受限[41]。

3.3第三阶段(10～12周至16～18周) 第三阶段通常开始于术后10～12周，被称为力量训练阶段。这一阶段康复治疗的主要目标是实现肩关节全运动范围无痛活动，进一步提高神经肌肉控制和耐力。在这一阶段，肩袖修复组织已完成了重构，腱-骨愈合强度已经可以承受力量训练[14]。勉强活动僵硬的肩关节会引起患者疼痛并对修复不利，所以强化阶段的康复治疗只有在肩关节主动和被动活动范围达到最大化时才可进行。

在这一阶段，患者开始伸展和力量训练以锻炼肌肉的耐力，同时加强肱二头肌和三头肌的肌力练习。有研究报道，可以在手臂和躯干间放一个毛巾圈，利用它进行肩关节内外旋、前屈和划船运动[39-40]。一般来说，在这一阶段除非肩袖有巨大撕裂外，患者应恢复至少80%～90%肩关节活动范围内的运动[42]。当患者能无痛的进行日常生活并能忍受所有力量训练时可以开始第四阶段的康复治疗。

3.4第四阶段(16～26周) 第四阶段是强化力量训练阶段，此时肩袖修复组织重构阶段已经完成，修复肩袖组织相对成熟，能承受更大的力量训练[36]。进行肩袖的强化力量康复训练可以通过以下方法实现：①为了确保强化冈下肌和小圆肌的力量，可在肩关节外展外旋45°的情况下进行抗阻力训练；②外展外旋90°抗阻力训练以强化训练冈上肌力量；③抛球训练，即患者抛出和捕获一个抛在墙上反弹回来的重球，在此训练中患者肩关节抬起高度应由平肩水平逐步提高至过头，这些练习可以改善肩关节神经肌肉控制、力量和本体感受[37]。

这一阶段应限制过度练习以及竞技体育比赛。判断患者肩关节功能恢复至损伤前或恢复正常的日常活动的标准是：①两侧肩关节对称的活动范围和肌肉力量；②恢复正常的肩关节动态；③休息和活动时无疼痛[42]。

4 小 结

肩袖损伤关节镜修复术后康复计划的制订应建立在外科医师、康复团队和患者之间全程保持密切沟通和协作的基础上。康复师只有掌握患者所有有用的信息和手术细节才能创建个体化的康复计划。肩袖损伤术后康复计划的主要治疗目的是保护修复局部、将局部肌腱张力和患者疼痛降至最低，使患者尽快恢复到损伤前的生活状态。传统康复计划的主要特点是较晚开始并限制被动肩关节功能锻炼，而快速康复计划是以术后即刻开始肩关节功能训练为特征，但是目前的康复计划缺乏足够的科学理论依据，有待进一步的系统研究。