广西公立医院在慢性病健康管理中的探索

庞翠军，张峥嵘，韦咏，谢红宁，张剑锋，罗杰峰

(广西医科大学第二附属医院疾病与健康管理中心，南宁 530007)

改革开放以来，经济发展迅速，人民群众的生活方式也发生了显著改变，以糖尿病、心脑血管疾病和恶性肿瘤为代表的慢性病患病率逐年递增。慢性病对患者生活质量的影响巨大，导致医疗卫生、经济的压力不断增加。目前慢性病尚无法治愈，无论发达国家还是发展中国家，慢性病对人民群众健康的危害均不容忽视。综合世界各国在防控慢性病中的经验，对慢性病进行合理有效的管理，能有效降低慢性病患病率，并控制或延缓慢性病的进展。2017年，我国《“十三五”卫生与健康规划》提出，要以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点，以改革创新为动力，以预防为主和健康促进为重点，实现以治病为中心向以健康为中心的发展方式的转变。“共建共享，全民健康”是我国《“健康中国2030”规划纲要》中的战略主题，其以人民健康为核心[1]。因此，疾病管理是全民健康管理的主要策略之一。

1 疾病与健康管理的理念

“民惟邦本，本固邦宁”，随着生活水平的提高，人们的健康需求不断提升。民生与民心相连，人民的健康问题是党和国家领导人一直关注的民生工作。2015年，中共十八届五中全会提出“健康中国”的国家战略，为我国广大人民群众的“健康梦”勾勒出美好的发展图景。广西壮族自治区紧跟国家步伐，在区党委十届六次全会上提出了“健康广西”建设的目标要求，并于2017年4月26日结合我区实际，印发了《关于推进健康广西建设的决定》及《“健康广西2030”规划》，并在全区贯彻落实。

2 慢性病管理

2.1国内慢性病管理的现状 我国慢性非传染性疾病的防控技术和服务机构的发展尚处于起步阶段[2]。针对慢性病患病率不断升高、人口老龄化进程加快的形势，我国采取由上到下的层层覆盖模式，加大了社区公共卫生服务力度，形成了由疾病预防与控制中心负责慢性病管理、由社区卫生服务机构负责慢性病管理执行的慢性病防控体系。随着我国社区卫生服务系统的日益完善，社区慢性病管理模式日益成熟，社区慢性病的防治由社区医师、护理人员、康复师和健康管理人员共同负责。在慢性病管理中，社区卫生服务的作用举足轻重，是公认的有效控制慢性病的举措。但我国社区慢性病管理对居民健康的贡献尚未达到预期效果，主要存在以下问题：①社区卫生服务尚未达到市场机制的要求，表现为服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、基本治疗为主，尚未提供社区群众需要的针对慢性病特点制订的特色化优质服务[3]。②社区卫生服务机构与大型医院尚未建立起有效的联动模式，社区卫生服务体系尚不完善，双向转诊合作关系运行欠流畅，在实际运作中，部分与医院建立双向转诊的社区卫生服务中心往往以上转为主，下转患者少。另外，由于居民固有的就医观念，对大型综合医院更加信任，更愿意选择大型综合医院就诊。社区卫生服务机构缺乏竞争力，大量慢性病患者均集中在大型综合医院。③缺乏有效的激励机制，导致社区卫生服务人员工作积极性受挫，工作热情不足，影响健康管理和疾病管理服务质量。慢性病管理需要长期监测和跟踪管理，工作量大，目前社区卫生服务机构提供的健康管理服务远远不能满足大量居民的健康需求。充分发挥社区卫生服务机构在慢性病管理中的作用，改变居民健康观念及就医选择是解决上述问题的关键，亦是未来慢性病管理工作的巨大挑战。

2.2现有主要慢性病管理模式

2.2.1慢性病护理模式(chronic care model，CCM) 21世纪初，西雅图的内科医师Wagner EH意识到初级保健中急性病治疗模式的局限性，设想了一种能够更好地服务于慢性病患者的新方法，即CCM[4]。CCM彻底改变了以往的门诊就诊模式，重新定义了医护人员的角色，建立了真正的团队合作，包括对患者信息及电子病历等进行信息化管理。CCM为提供更好的慢性病护理服务建立了六个标准，包括医疗系统、服务提供系统设计、社区资源、决策支持、临床信息系统、自我管理支持[5]。但某些大型卫生保健体系经过多年尝试，仍难以全面实施[6]。

2.2.2群组管理模式 群组管理是指将相同或不同疾病的患者个体以及医疗资源利用率较高的个体组织在一起，由医疗卫生服务人员对个体实施诊疗和健康教育的疾病管理模式，是一种集个体化治疗、诊疗与管理、群体健康教育为一体的创新模式[7]。群组管理主要有两种基本模式，一种以医师为中心，另一种以患者为中心[8]，改变了传统的疾病诊疗模式，既有利于开展慢性病诊疗，亦有助于提高慢性病管理效率[1]。

2.2.3过渡期护理模式 (transitional care model，TCM) TCM由Naylor MD及其团队开发[9]，目前已被美国知名的健康计划和卫生系统采用，以降低高危老年患者的可避免住院率。在TCM中，患者出院后，护士继续对患者进行健康护理及指导，保证了医疗照护的延续性，有助于提高患者的健康状况，有利于患者康复。TCM是一个跨学科模式，涉及医师、护士、社工、出院规划师、药剂师和卫生保健团队的其他成员。TCM的最终目标是提高患者的自我护理能力和看护者的护理水平，强调护理工作的相互协调和持续性，预防和避免并发症，倡导由患者、家庭看护者和医师共同参与的临床治疗和管理。TCM可为常见的急性病和慢性病高危老年患者提供全面的院内计划和家庭随访。

3 公立医院在慢性病管理中的地位和作用

公立医院医疗设备先进、学科齐全、诊疗水平高、信息化程度高，在人才和技术方面具有明显优势。此外，人民群众对公立医院的信任度较高，慢性病患者更易于接受公立医院的疾病与健康管理。公立医院积极承担疾病管理和健康管理的职责是公立医院公益性的体现，也是适应医疗改革政策的正确选择[10]。

4 慢性病管理在广西的探索

4.1广西首家全民健康管理示范医院签约 广西医科大学第二附属医院作为中国民族卫生协会健康管理专业委员会、广西医院协会疾病与健康管理专业委员会、广西医师协会健康促进医师分会的主委单位，紧跟国家“大健康、健康广西”的理念，积极承担健康管理职责，于2017年签约成为中国医院协会广西首家全民健康管理示范医院。

4.2疾病与健康管理中心成立 2017年底，广西医科大学第二附属医院疾病与健康管理中心的人员配置包括中心负责人和专职疾病管理师，负责全院疾病管理组织、监督、协调工作，牵头推进医院慢性病管理网络平台体系建设；督导监管各专业科室、体检中心的疾病管理工作；负责制订疾病管理规范、制度和工作方案，并督导落实。疾病与健康管理中心负责开展广西医科大学第二附属医院疾病管理与健康管理师的管理培训；负责各专业科室主要病种院后随访工作；对体检人群开展健康管理(评估、随访、干预、管理)；对慢性病患者开展医疗服务评价、预约诊疗、督导用药、定期复查、生活方式干预等工作。

4.3创新医疗服务、提高医疗服务的连续性 2018年11月1日，广西医科大学第二附属医院疾病与健康管理中心启用健康管理系统——院后系统，目前有健康管理医师1名，疾病管理师3名，负责内分泌科、神经内科、消化内科、普通外科、产科、耳鼻咽喉头颈外科、疼痛科、康复科8个临床科室的院后随访工作。2018年11月1日至2020年6月30日，我院试点临床科室已随访33 847人次，其中首次随访13 432人次，二次随访10 333人次，三次随访及以上10 082人次，有效随访率达100%。广西医科大学第二附属医院疾病与健康管理中心积极总结健康管理经验，并在“2019年中南六省(区)和港澳台三地医院院长高峰论坛”中参与交流。

4.4提高人文服务水平、提高群众就医满意度、提升患者获得感 广西医科大学第二附属医院疾病与健康管理中心自开展疾病与健康管理工作以来，在医疗服务、管理患者方面初显成效，随访过程中，患者表示非常感谢医院的关心，认为医院的服务很人性化，可随时联系到疾病管理师咨询，并为老年人及不会使用微信的患者提供预约复诊服务等。在院后患者满意度调查中，电话随访患者能更真实地表达对医院医疗和护理服务的意见或建议，有助于医院改善自身服务水平。2019年和2020年均有外地患者因对系统性院后随访管理服务十分满意而专程返院，并主动要求与医院疾病管理师面对面交流院后医疗服务感受。

在随访工作中，疾病与健康管理中心不断努力创新和提高医疗服务的连续性，在院领导的支持和相关部门的配合下，整合院前、院中、院后健康管理系统，已完成相关系统的部署及培训，在创新管理理念及深化医药卫生体制改革的大背景下，医院疾病与健康管理的实践将有效提升广西壮族自治区医院疾病与健康管理的水平，广西壮族自治区医院疾病与健康管理交流平台的构筑将为推进医院疾病与健康管理规范化、专业化、科学化体制建设打下基础。

5 局限性和不足

广西医科大学第二附属医院是中国医院协会全国全民健康管理示范医院，作为广西“全民健康管理示范医院”牵头单位，积极推动当地疾病与健康管理的发展。目前医院的院后随访系统运行已趋于稳定，由疾病与健康管理中心的专职疾病管理师和健康管理医师对慢性病患者进行管理。院前、院中系统已对接医院信息系统，已完成人员培训。疾病与健康管理中心自开展工作以来，在医疗服务、患者管理、随访率、患者返院复诊率方面初见成效，受到患者普遍好评，但也存在一些问题。

在医院信息系统无法实现疾病管理的情况下，需引入疾病管理信息系统软件与医院信息系统对接，但只能对接部分系统，若要获取更多的患者信息，需在多套系统上进行查询，既费时又不利于管理工作的统计汇总。此外，疾病与健康管理中心在独立开展工作的同时，还需要临床科室及医院多部门的支持与配合，但由于临床日常诊疗工作繁重、医护工作者对疾病管理认识不足及缺乏重视，导致临床科室对疾病管理缺乏积极性。

目前，专职疾病管理师和健康管理医师人才队伍的培养仍需加强，其中疾病管理师多由临床护理人员经过培训考核上岗，在医学知识快速更新的时期，如何为患者提供专业、规范、准确、个性化的健康管理服务，仍是慢性病疾病健康管理工作需要努力的方向。