早产儿视网膜病变患儿激光光凝术后视功能和屈光状态

赵欢欢 穆歌 孙伟 黄学林

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是早产儿和低体质量儿未成熟视网膜发生的一种血管异常增殖性眼底疾病，严重者可致失明。据调查，ROP发生率占儿童盲的6%～18%[1]，规范筛查、早期治疗是防治ROP的关键[2]。ETROP多中心的研究表明，在间接眼底镜下使用二极管激光进行视网膜病变区域激光是一种安全有效的治疗方法，能阻止病变的进展并防止失明[3]。但激光治疗破坏了大量视网膜导致周边视野缺损，经激光治疗的ROP患儿近视和高度近视的风险显著增高[4]；早期有研究报道显示，在接受有效治疗的儿童中，近60%的患儿视力不佳(<20/60)，高达29%的患儿出现严重的视力损害(<20/200)[5]。在中国这样的近视流行的发展中国家，ROP患儿术后的近视和视力问题备受关注。本研究通过3 a及以上的随访，观察激光光凝术后的ROP患儿的视功能、屈光状态及眼位情况，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年9月至2014年9月在我院行二极管激光光凝术治愈的ROP患儿资料。病变排除标准：光凝术后视网膜解剖结构不良，包括后极部视网膜脱离、视网膜皱褶累及黄斑和黄斑灼伤，以及病变控制不住需要进一步治疗的患儿，有高度近视家族史和继发性疾病，如青光眼或白内障(斜视除外)也被排除在外。本研究共收集44例(88眼)ROP患儿，胎龄为26～37(29.70±2.55)周，出生体质量为750～2180(1337.0±431.0)g。按照ROP国际分类标准进行分类，其中APROP 16眼，Ⅰ型阈值前病变49眼，阈值期病变23眼。Ⅰ区病变18眼，占20.45%；Ⅱ区病变70眼，占79.55%。病变确诊后均在72 h内新生儿科病房镇静下行ROP激光光凝术，采用法国光太Nd：YAG 532 nm眼底激光，激光能量为300～550 mW，半融合光斑覆盖嵴前无血管区。所有患儿均由同一名经验丰富的眼科医师治疗。44例患儿末次随访的年龄为3.6～5.2(4.2±0.8)岁。

1.2 方法

1.2.1 眼底检查所有ROP患儿激光术后3个月内每2周行眼底检查，术后3～6个月每个月行眼底检查，必要时继续随访至确定病变完全消退后为止。检查前复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，检查采用广角数码婴幼儿视网膜成像系统RetcamIII(Clarity Medical～System，Pleasanton，CA)观察和摄像。

1.2.2 视功能及屈光检查ROP激光光凝术后患儿定期到眼科门诊随访，完成以下检查内容并记录结果：手持裂隙灯显微镜检查眼前节，睫状肌麻痹后检影验光；采用国际E字视力表进行检查，检测裸眼视力和最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，不能配合E字视力表检查者采用图形视力表检测。由经验丰富的眼科医师进行角膜荧光法、眼球运动及遮盖去遮盖法检查眼位，并根据检查结果综合判断是否需要配镜、弱视治疗及斜视矫正术等干预措施。屈光检查采用睫状肌麻痹散瞳验光，均于检查前3 d用硫酸阿托品眼用凝胶涂双眼，每天2次，采用电脑验光进行屈光测定后，再进行带状光检影验光。术后1个月复测BCVA，将BCVA<0.3者定义为低视力。

1.2.3 近视和散光评价标准近视和散光评价标准参考文献[13]：等效球镜度≥-0.25 D为近视，等效球镜度≥-5.00 D为高度近视；柱镜度≥-1.00 DC为散光，柱镜度≥-2.00 DC为高度散光。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计，将激光术后视力差设为因变量，出生体质量、孕周、治疗时的矫正胎龄、ROP分区以及激光次数设为自变量，与术后低视力的相关性行Logistic多因素回归分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 BCVA末次随访BCVA≤0.1者2眼，>0.1～0.3者 9眼，>0.3～0.5者14眼，>0.5者63眼。Logistic多因素回归分析显示，术后低视力与出生胎龄、出生体质量、首次治疗矫正胎龄和激光次数均无关(均为P>0.05)，与病变区域有关(P=0.049)。

2.2 ROP光凝术后屈光不正的改变所有患儿术前等效球镜度>-6.00 D者5眼，>-3.00～-6.00 D者11眼，0.00～-3.00 D者13眼，0.00～+3.00 D 者59眼；ROP光凝术后柱镜度数0.00～1.00 DC者44眼，>1.00～2.00 DC者26眼，>2.00～3.00 DC者9眼，>3.00～4.00 DC者6眼，>4.00 DC者3眼。按照近视和散光的评价标准，近视性屈光不正29眼，近视度数为-0.25～-10.50 D，高度近视8眼；合并散光者44眼，散光度数为-1.00～-5.00 DC，高度散光19眼。

2.3 斜视检查随访中发现10例患儿有斜视，斜视发生率为22.73%，其中外斜视8例、内斜视2例，2例内斜均合并外直肌麻痹，1例患儿发生双眼水平眼球震颤。

3 讨论

ROP的治疗经历了早期的冷凝术，到现在的视网膜光凝术以及玻璃体内抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治疗。与冷凝术相比，ROP激光术后大部分患儿有良好的解剖结构和更好的视功能，故而激光光凝术已经取代冷凝术，被公认为是治疗阈值前病变和阈值期病变的首选方案。有研究显示，激光治疗阈值前病变1型的有效率为90.6%～92.8%[6]。近几年来，抗VEGF作为治疗ROP一种新的治疗方法，适用于Ⅰ区病变及急进性后部性ROP、血管活动性强的Ⅱ区病变，玻璃体积血、前房积血、虹膜新生血管或渗出性视网膜脱离，促使病变静止或者为后续的激光治疗提供条件，以及联合手术治疗4A期ROP，减少了手术出血。然而，对于ROP术后屈光状态相关报道不多，只有少数研究报道了注射抗VEGF后的屈光结果。有报道表明，与激光治疗的患者相比，抗VEGF术后患儿近视和高度近视的发病率较低[7]。本研究发现，ROP激光光凝术后，大部分患儿有较好的视力，BCVA>0.5者63眼(71.6%)，Savleen等[8]随访36例激光治疗的患儿，年龄(7.37±3.07)岁，79.4%的患者视功能恢复良好(视力≥20/40)，出生后1岁时较大的晶状体厚度和较高的屈光度是等效球镜度较大的预测因素。姚昱欧等[9]在对接受ROP光凝术后的67眼后续观察中发现，BCVA为0.84±0.23，BCVA≥0.5者59眼，占88.2%。还有研究显示，2区或3区ROP患儿经激光光凝治疗后中心视力可以得到良好发育，BCVA与足月出生儿童无差异[10]，进一步证实了激光术后ROP患儿可获得良好视力预后。本研究中有11眼BCVA<0.3，其中8眼有高度近视，4眼有斜视，1眼为屈光参差性弱视，我们认为激光术后少部分视力差者与术后高度近视、斜视、屈光参差以及部分早产儿神经系统发育迟缓有关。Logistic多因素回归分析显示，术后低视力与出生胎龄、出生体质量、治疗矫正胎龄和激光次数均无关(均为P>0.05)，与病变区域有关(P=0.049)，但这些需要扩大样本进行前瞻性研究。

本研究结果显示，ROP激光术后3.6～5.2岁儿童88眼中，近视29眼、高度近视8眼，散光的发生率为50.0%(44/88)。孙爽等[11]研究发现，ROP激光术后2 a近视及散光的发生率分别为20.05%、42.11%，结果与之相似。国外研究发现，ROP激光术后近视的发生率为50%～75%，高度近视的发生率为16.7%～28.3%[12]，较国内报道的近视发生率高，这可能与样本选择和随访时间长短有关。ROP患儿易发生近视和散光，其发病机制可能是多因素的；已有研究发现，早产儿存在浅前房、后晶状体和角膜陡峭，这些都增加了近视和散光的风险，而患有ROP的早产儿这一特点更为明显[13]。另外，ROP激光术后周围视网膜瘢痕导致周边视网膜成像不清，周边离焦进一步导致眼轴增长。出生后0～6岁是视力发育的关键阶段，随着年龄的增加，远视度逐渐减少，这一阶段成为“正式化过程”。本研究中患儿随访年龄为(4.2±0.8)岁，我们需要关注激光术后患儿长期的视功能情况，并将继续随访。

本研究中10例患儿出现斜视，外斜有8例、内斜2例，斜视发生率高达22.73%。Yang等[14]报道激光术后斜视的发生率30%，其中一半以上是内斜视；还有研究认为，术后内斜视与视力差显著相关，但与外斜视无关[15]。我们认为斜视的发生与高度近视、屈光参差、术后增殖膜残留以及围产期神经系统等疾病有关。未经治疗的斜视会影响患儿双眼视功能和立体视的发育，这提示我们术后随访中要进行眼位及眼球运动检查，及时进行光学矫正或手术治疗。本研究为回顾性研究，主要是固有的观察，缺少对照组，随访时间短，需今后进一步改正。

总之，ROP激光术后大多数患儿有较好的视功能，术后高度近视和斜视是影响术后视力的主要原因。ROP激光术后患者应系统性随访，观察生物学参数的变化，减少不利视力发育的环境影响，发现视觉异常者应早期发现和及时干预，预防弱视的发生。