充血性心力衰竭患者动态心电图的研究进展

鲜小英，陈宗涛，孙丽，赵蕾

(陆军军医大学第一附属医院健康管理科，重庆400038)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是诸多心脏疾病进展的终末期，是机体在静脉回流充足的情况下，因各种因素造成心脏舒缩功能异常，导致心输出量无法充分满足组织代谢正常需求的一种心脏循环障碍症候群[1-2]。机体电解质失衡以及心脏扩张、心肌缺血、纤维化等综合作用，导致CHF患者发生心律失常性病变，如心房颤动、房性期前收缩、短暂性心动过速等[3]。当CHF合并房性心律失常，特别是合并房性快速性心律失常时，患者不良预后的危险系数将大幅增加，导致心房原有的收缩功能降低，房内淤血增加，继而引起肺内淤血，加重气短、气促等临床症状；此外，合并房性快速性心律失常还可加速CHF患者心功能的进一步恶化，增加梗死风险[4-5]。鉴于此，对CHF患者尽早开展动态心电图检查，有利于了解CHF患者的心电表现，指导临床诊疗[6]。现就CHF患者动态心电图的研究进展予以综述。

1 CHF的发生机制

CHF主要临床表现包括心功能障碍、心律失常以及神经体液激素改变。研究发现，CHF发病主要与神经内分泌、心室重构及细胞因子系统激活等因素有关[7]。罹患心力衰竭后，心脏负荷加重，心肌常伴有不同程度的缺血、缺氧性改变，诱发再灌注损伤，最终导致心肌细胞凋亡、丢失[8]。当心力衰竭发生时，β受体的表达不断降低，心肌舒张与收缩功能随之改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经被激活，引起血管紧张素与肾上腺素水平升高，导致心室重构以及肥厚性增大的发生，其中交感神经系统的异常激活是导致患者心功能不断降低的重要原因之一[9-10]。当心室重构发生时，心肌结构异常，促进病情进一步发展，而病情加重后，神经内分泌激素的合成增加，反向促进心室重构进一步发展，形成恶性循环[11]。由此可见，心肌重构是CHF的病理生理基础，而神经内分泌激活既是心力衰竭发生时机体的代偿性反应，又是导致患者病情恶化的重要原因。

2 心力衰竭的动态心电图检查

目前临床用于心力衰竭诊断的方法主要包括磁共振成像、超声心电图、胸部X线及动态心电图等，这些方法各有所长，但也各有局限，例如，心脏磁共振成像虽是检测左心室射血分数的金标准，但价格昂贵、耗时长，患者接受度较差[12-13]。相关研究指出，心电信号可充分体现心肌细胞的生物电活动，准确记录心脏兴奋、传导的整个电生理过程，能够直观反映心脏工作的具体状态[14]。而动态心电图在心脏疾病诊断方面具有全面、可靠、准确等优势，现已成为无创性心电辅助诊断领域的主要检测工具，是临床心脏疾病诊断中常用的方法之一[15]。常规心电图仅可反映个体静息时某个时点的心电变化，捕捉或预测间歇性心律失常发作的成功率或准确率较低，且对负荷型心律失常检出的成功率较低；而动态心电图对个体的心电监测时间延长至24 h，不仅能有效捕捉到各个时点的心电活动，还能准确判定自主神经系统与心律失常的作用以及个体主观症状与心律失常发作的关系[16-17]。为了探寻动态心电图在心脏疾病中的诊断价值，王秀芳[18]记录、分析120例老年心律失常患者的动态心电图相关数据，结果发现，与常规心电图相比，动态心电图对窦性心动过速、房性心动过速、阵发性室上速等心电病理性改变的检出率较高，提示动态心电图检查对老年心律失常患者临床诊断价值较高。因此，临床可考虑将动态心电图用于心脏疾病病种的甄别，同时对临床治疗也有一定的指导意义。

3 CHF动态心电图特点分析

动态心电图可连续24 h记录个体的心电改变，捕捉到约10万次的心脏搏动电信号，便于临床医师对患者静息状态下及活动时的心电活动信息进行深入分析[19]。心律失常是指心脏搏动起始点、节律、激动顺序等异常，个体在发生心律失常时，心脏的同步收缩程序被扰乱，心脏泵血效率降低[20]。心律失常与心力衰竭不仅能同时存在，还能产生相互作用，加速病情进展[21]。当机体发生心力衰竭合并快速心律失常时，若干预不及时，易导致缺血程度加重、血流动力学发生病理性变化，甚至危及患者生命安全，直接影响预后[22]。而给予心力衰竭患者动态心电图检查，可以帮助临床更好地了解患者心律失常的病理性变化，以指导临床诊疗。赵丽君[23]通过回顾性分析经心电图检查的322例受试者的临床资料，发现与常规心电图相比，动态心电图对阵发性心房纤颤、室性心动过速等诸多心脏病理性改变的检出率较高，而对于疑似心脏相关疾病的人群，及时实施动态心电图检查所获得的临床诊断效能更高，因此可将动态心电图作为临床诊断心脏病的理想手段。而将动态心电图用于CHF的早期评估与诊断则以心率变异性、心率震荡及T波电交替为主要心电图异常表现。

3.1心率变异性 心率变异性是指在窦性心律基础上，采用无创与间接测量方式，依次分析个体心动周期每一个细微变化，对心脏迷走神经及交感神经活动张力、平衡性采用定量分析，能够充分反映个体自主神经系统对心脏节律性的调控作用，对指导临床评估个体自主神经系统适应性与复杂性的敏感性高[24-25]。通常，适当的心率变异性能够帮助个体的心血管系统适应外界变化，但当个体罹患心力衰竭或心肌梗死等心脏相关疾病时，由于疾病的病程较长，不断降低神经系统对心脏的调控能力，常表现为心率变异性降低，因此可考虑将心电图检出的心率变异性改变作为心力衰竭发生、发展过程中合并其他心脏疾病风险及自主神经系统调控能力的主要评估指标[26-27]。樊留芳等[28]选取76例心力衰竭患者，并检测患者血浆脑钠肽水平和超声心动图表现，结果显示，脑钠肽与心率变异性联合检测，对心力衰竭患者短期预后的预测价值高。杨法等[29]通过对比80例急性脑卒中患者与其他非心脑血管疾病患者(80例)动态心电图的主要表现，发现急性脑卒中患者多以心率变异性为主要心电图表现，且这种心率变异性表现与患者心脏自主神经功能相关，可见，心电图检出心率变异性不仅可用于判别心脑血管疾病患者心脏自主神经功能情况，对患者疾病进展及预后的判定也有较高价值，利于临床及时发现并预防心脏功能障碍性疾病。

3.1.1心率变异性在疾病诊断中的作用与优势 心率变异性是指逐次心跳周期中R-R间期的变化情况，与神经体液调节信息密切相关，可充分反映个体自主神经系统对窦房结自律性的调控[30]。心率变异性主要通过对个体心动周期中微小的时间变化及规律进行分析，对交感神经与副交感神经之间的作用形成间接性反馈，以充分反映体液、神经因素与窦房结彼此作用的均衡性及其变化规律和程度[31]。近年来，心率变异性在心血管领域的应用价值逐渐被证实，心率变异性对预测心血管事件发生的风险、危险程度评估以及治疗干预指导等均具有重要意义[32-33]。周辉等[34]通过对比原发性高血压患者与健康志愿者的心率变异性、尿微量白蛋白等参数水平，发现心率变异性降低是导致高血压患者发生早期肾功能损害、动脉粥样硬化的危险因素。鉴于此，推荐临床对急性心力衰竭患者实施动态心电图检查，监测并分析患者的心率变异性改变，这对早期患者发生靶器官损害及心血管病变有一定预测价值。

3.1.2CHF与心率变异性 研究发现，自主神经系统损害贯穿心力衰竭发生、发展的过程，而心率变异性作为自主神经功能受损诊断的敏感性指标，能够充分反映心力衰竭病情进展过程中心肌的动态变化规律[35]。在心血管疾病领域中，时域分析的使用较为普遍[36]。时域指标是指对个体24 h N-N间期离散趋势进行统计学分析，充分体现了心率变异性的变化趋势，可见，在长时程中分析患者心率变异性对评价心力衰竭患者病情更具优势[37]。与正常人相比，心力衰竭患者时域指标较低，这不仅符合心力衰竭患者自主神经功能紊乱的病理性改变特征，也符合高血压、心肌梗死等其他心血管疾病的自主神经受损结果[38]。但需要注意的是，时域分析方法虽简单，却无法清楚分辨迷走神经与交感神经各自对心率变异性的影响。刘发军等[39]选取179例慢性心力衰竭患者，并根据心功能将患者有效分组，入组患者入院时均检测血浆N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP)水平，住院期间患者均接受动态心电图检查，出院后1、3、6个月对患者均进行随访并统计随访期间的再入院率，结果发现，患者的心功能分级越高，NT-ProBNP水平、心率变异相关指标、随访期间再入院率越高。因此，未来可考虑将心率变异各项时域指标与血浆NT-ProBNP联合用于评估心力衰竭患者的再入院情况，并据此提出个性干预措施，旨在改善患者预后，促进良性转归。

3.2CHF与心率震荡 心率震荡是窦房结对室性期前收缩产生的双向生理反应，也是对自主神经调节功能稳定性的反应与评估[40]。临床为更好地研究心率震荡在心脏相关疾病中的应用，Schmidt等[41]提出将震荡初始与震荡斜率两个主要指标用于心率震荡的定量与定性分析。当机体罹患心力衰竭时，神经体液系统被适应性过度激活，神经系统兴奋性增强，迷走神经兴奋性受到抑制，继而影响心率震荡[42]，可见两者的相关性。目前心率震荡对心力衰竭患者危险层次的判定及预后的评估已成为研究的热点。景丽等[43]选取了79例CHF患者与26例健康志愿者，对两组受试者进行24 h动态心电图检测，并对比分析受试者的震荡斜率、震荡初始参数值，同时检测所有受试者的左心室射血分数、左心室舒张末期内径及血浆脑钠肽水平，经双变量分析检验发现，CHF患者窦性心律震荡与心功能各指标、血浆脑钠肽水平均密切相关，结果发现窦性心律震荡用于评估CHF预后具有较高价值。此外，王文刚和卜秀梅[44]的研究中共纳入114例CHF患者，根据纽约心脏病协会心功能分级标准对所有入组患者进行分组，另选取同时期30例健康志愿者，并对比健康志愿者与受试者的心功能及窦性心律震荡，结果发现，CHF患者窦性心律震荡减弱明显，进一步揭示了CHF患者心律震荡表现的特点。未来，临床可考虑将窦性心律震荡作为CHF患者疾病程度评估的重要心电图表现。

3.3CHF与T波电交替 T波是心室在复极时产生的电信号，通常正常心室各部位与左心室壁心肌细胞的离子通道存在差异性，因此各部位的动作电位也不同，综合各部位的动作电位即心电图上表现出的T波信号[45]。T波电交替在心力衰竭患者病情程度及预后危险分级中具有较高价值，当个体发生心力衰竭时，T波电交替的形成机制主要包括：①心力衰竭时交感神经兴奋造成复极离散度增加；②电生理重构造成复极储备降低；而T波电交替在心力衰竭中的应用价值则主要体现在：①T波电交替可预测恶性心律失常的发生；②T波电交替可评估抗心律失常药物、心脏再同步等临床疗效的价值[46]。周建华和吴慧慧[47]选取31例冠状动脉综合征患者作为研究对象，并分为稳定型心绞痛组和不稳定型心绞痛组，另选取31例动脉造影正常者，所有入组者均进行24 h动态心电图检查，并对比其微伏级T波电交替情况，结果发现，采用动态心电图检测微伏级T波电交替评估冠状动脉综合征患者病情程度有较理想的灵敏度。姜媛[48]选取80例心力衰竭患者作为研究对象，并纳入152例健康志愿者，收集所有入组受试者的24 h动态心电图检查结果及其他相关检查资料，结果发现，T波电交替与心源性猝死密切相关，提示CHF患者可通过T波电交替与射血分数联合预测恶性心律失常；此外，该研究结果还显示，T波电交替与心率有直接的联系，表明交感神经对患者T波电交替也有一定的影响，可考虑根据T波电交替情况指导临床治疗。

4 小 结

动态心电图主要指标与CHF各分型间联系密切，针对CHF患者应尽早给予动态心电图间期自主神经健康评估，旨在为未来CHF的诊断、预后评估以及疗效评价等寻求重要的检查手段。随着临床各种检查技术的不断完善、改进，动态心电图以其无创、经济、便捷、准确等优势在未来有望成为CHF早期诊断与预后判定的重要依据。但有关动态心电图应用的确切价值还需在临床标准可控状态下进行大样本的深入探讨，旨在明确动态心电图在CHF诊断与疗效评价中的应用价值。