单侧双通道脊柱内镜技术的临床应用

许 斌，何 鹏

0 引 言

随着微创外科技术研究的深入和发展，单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy spinal surgery, UBE)技术又有逐渐复兴的态势。该项技术既可充分完成中央椎管减压、双侧神经根及侧隐窝减压，又可进行椎体间植骨融合，使得其逐渐在多种脊柱外科疾病的临床治疗中得到应用，并取得了较为理想的临床疗效。本文就UBE技术在脊柱疾病的临床应用现状及临床应用价值作一分析。

1 UBE技术的发展历程

UBE是指在单侧通过双通道进行的脊柱内镜下手术。这是一项改良的微创脊柱内镜技术。与椎间孔镜的单通道内镜技术不同，UBE需要建立2个通道，类似于关节镜技术，包括观察通道和器械操作通道。观察通道一般会用到0°或30°关节镜；操作通道可应用常规的脊柱外科及运动医学的器械，如刮匙、磨钻、关节镜射频刀头、椎板咬骨钳、髓核钳、神经拉钩等。该技术可通过椎板间入路或者经椎间孔入路完成中央椎管减压、双侧神经根及侧隐窝减压以及进行椎体间植骨融合，其中以椎板间入路最为常见。患者取俯卧位。首先透视确定2个通道的体表位置，关节镜与器械的体内目标点位于棘突与椎板的交界部位，以此做一横行标记线，沿入路侧椎弓根内缘画一纵行标记线，在两线的交点头尾端各1.5cm处分别作2个约1cm长切口。若行椎间融合切口可适当偏外。逐级扩张后剥离椎板外软组织以创造一个工作空间，建立通道并在通道内放置UBE半套管或拉钩，插入关节镜并保证出水顺畅，在镜下用关节镜射频刀头清理椎板间隙表面的软组织，显露上下椎板。可以用椎板咬骨钳及关节镜磨钻去除部分椎板直至黄韧带起止附着点，去除黄韧带后进入椎管显露神经根及硬膜囊；亦可经棘突基底部显露对侧关节突关节及侧隐窝，将对侧黄韧带去除后可显露对侧神经根，根据需要可完成中央椎管及双侧侧隐窝的减压。用神经剥离子剥离并牵开神经后显露突出的椎间盘，射频刀头止血。可根据病情需要行单纯突出髓核摘除或椎间盘摘除椎间植骨融合术。

早在上世纪80年代初期，Kambin等[1]便开始尝试使用关节镜进行腰椎间盘切除手术；而后该技术开始应用于治疗腰椎管狭窄症[2]。当时，术者常在一个通道中同时放入关节镜及手术器械。而在处理较大的椎间盘突出时，则需要在棘突的另一侧再建立一个工作通道进行操作[3]。1996年，De Antoni等[4]对该技术进行了改良，首次提出并报道了UBE技术。手术时患者取侧卧位，患侧向上并建立2个通道，从而使镜下视野更为宽阔，操作更加灵活。采用这种改良的单侧双通道技术可由单人完成手术。但在1997年Yeung等[5]研发出了同轴脊柱内镜操作系统(Yeung Endoscopic Spine System，YESS)，这一里程碑式的发明以及后续Hoogland等[6]提出的TESSYS技术推动了单通道内镜技术的发展，对双通道脊柱内镜技术造成了极大冲击，使后者逐渐淡出学术界的视野。直到2013年，Soliman等[7]系统报道了对43例腰椎间盘突出症患者采用关节镜辅助下经皮单侧双通道下行椎间盘切除术，手术效果较为满意。该技术又逐渐被脊柱外科医师所重视。随后在韩国学者们的不断摸索、改进及完善下，成功将UBE技术的应用范围涵盖了腰椎、颈椎和胸椎的各种脊柱相关疾病中，并取得较为满意的临床疗效。目前，我国该技术尚处于起步阶段。我院于2020年1月在江苏省率先开展该项技术，并已成功应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎术后复发等疾病患者的治疗中，取得了良好的疗效。

2 UBE技术在脊柱疾病中的应用

2.1 在腰椎间盘突出症(lumbar disk herniation，LDH)中的应用LDH是脊柱外科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见及最重要的原因。2016年Eun等[8]对11例LDH患者行UBE下髓核摘除术，通过14个月的随访，对比腰腿部术前术后VAS评分、功能障碍指数(ODI)评分分析其疗效，结果显示术前腿部VAS评分从7.88±1.24下降至0.87±0.64(P<0.01)；ODI评分也从术前的51.73±18.57下降至9.37±4.83(P<0.01)。本研究结果进一步证实了UBE技术治疗腰椎间盘突出症是一项可行的手术技术，且疗效满意。随后Kim等[9]将141例单节段LDH患者分别采用UBE及开放性单纯髓核摘除术(OLM)进行对比并观察其疗效，其中UBE组60例、OLM组81例，分别记录术前和术后1周及12月的腰腿痛VAS评分、ODI指数、手术时间、失血量、住院时间、手术前后并发症等，研究结果显示UBE组较OLM组在术后1周腰背部VAS评分缓解效果方面略差，但2组在术后12月无明显差异；两组在腿部VAS评分及ODI评分方面、手术并发症等方面差异无统计学意义；但UBE组在手术时间、失血量与住院时间指标上明显优于OLM组。研究证实UBE技术治疗腰椎间盘突出症的疗效等同于传统单纯摘除手术，且具有创伤小、手术时间短、出血量少、住院时间短等优点，值得临床推广应用，进一步证实UBE技术在治疗腰椎间盘突出中的安全性及有效性。UBE技术不仅在初次椎间盘突出治疗中效果显著，在复发性椎间盘突出症治疗中也具有其独特优势。2016年Choi等[10]将UBE技术应用于1例43岁的L5/S1椎间盘突出症术后复发的男性患者，取得了满意的疗效。研究者认为内窥镜在良好的照明下有28～35倍的放大率，有利于区分神经结构周围粘连的瘢痕组织和骨性结构。通过分离器易于在相互毗连的边缘处分开；此外，由于内窥镜和操作器械可单独自由移动，操作更加灵活，镜下视野更为宽阔，可为有粘连的翻修手术提供足够的手术视野。由此可见，UBE技术在今后治疗复发性椎间盘突出中其有望作为开放式手术的替代方法而得以普及。

2.2在腰椎管狭窄症中的应用腰椎管狭窄症是一种临床综合征，是指除导致腰椎管狭窄的独立疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等处的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。典型的表现为下腰痛、坐骨神经痛以及神经源性间歇性跛行。Kim等[11]采用UBE技术治疗58例严重腰椎管狭窄症患者，通过最小截骨量切除双侧肥厚黄韧带达到椎管减压的目的，对比术前术后腰腿部VAS评分、Macnab标准和自我预测的行走距离评估其临床疗效。研究结果显示患者腰背部VAS评分和腿部VAS评分分别从术前的7.1和7.9降至术后的1.9和1.6；术后18个月Macnab评分结果表明，优异率达51.7%，良好率41.4%，仅有6.9%无明显改善；患者术前平均行走距离为(305.8±468.1)m，而术后43.1%的患者可行走超过1 h，其余患者可行走距离明显增至(1521.8±1831.1)m，明显缓解了患者的症状、提高了患者的生活质量。该研究虽未直接与传统开放手术及单通道内窥镜手术进行比较，但作为微创手术，避免了大范围的手术创伤及更多的出血量，证实了UBE 技术可作为微创治疗腰椎管狭窄症的手术方式。为进一步明确双通道内镜技术与传统开放式微创手术及单通道内镜手术的疗效差异，Heo等[12]对3种术式治疗腰椎管狭窄症的疗效进行了对比研究，即显微镜下手术减压组(33例)、双通道下椎管减压组(37例)和单通道内镜下椎管减压组(27例)，通过比较手术时间、术后并发症、术前及术后腰腿痛VAS评分、ODI指数以及术后椎管扩大面积等来评估手术疗效。通过平均(12.5±3.3)个月的随访，结果显示3种术式在手术时间及并发症的发生率方面差异无统计学意义，且在末次随访时腰腿痛VAS评分和ODI评分也无显著差异；但双通道手术组在术后椎管面积扩大、关节突的保留和术后第1天腰痛VAS评分方面均显示出优势。研究表明，UBE技术至少具有与开放显微镜下手术及单通道内镜手术相同的临床疗效，并进一步证实了UBE 技术治疗腰椎管狭窄症的有效性及安全性，被誉为“为狭窄而生”的微创技术。

2.3在颈椎疾病中的应用颈椎病是一种常见的临床疾病，是指颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退行性改变所致的脊髓、神经根、血管损害而表现出的相应临床症状及体征。常表现为颈肩部疼痛或麻木感、手部无力；若脊髓受压可表现为四肢不同程度的运动和感觉障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫等。Park等[13]在2015年应用UBE技术通过后入路方式治疗14例颈椎间盘突出症患者，并通过颈部ODI、颈部和上肢的VAS评分评估其治疗效果。通过平均14.8个月的随访，结果表明患者的颈部ODI评分由术前27.0±2.5下降至6.8±1.4，颈部VAS评分由术前的6.2±0.8下降至2.4±0.9，上肢VAS评分由7.0±1.1下降至2.2±0.6，均较术前得到显著改善，患者的生活质量得到明显提高，从而证实了颈椎病通过后方入路在UBE下行颈椎椎间盘突出切除术是一种有效的方案。而且UBE技术在术中可提供清晰、广阔的手术视野，避免因视野不清而造成不必要的医源性损伤，且创伤较小、恢复较快，减少了患者的住院时间和术后的康复时间。但目前国内尚无UBE技术应用于颈椎病治疗的临床报道，有待于广大的脊柱外科医师进一步探索。

2.4在脊柱椎间融合中的应用脊柱椎间融合是脊柱退行性疾病最常见的手术治疗方式之一。目前关于双通道脊柱内镜下椎间融合技术(unilateral biportal endoscopic lumar interbody fusion, ULIF)多采用TLIF术式[13]。手术时先在内镜下行单侧或双侧椎管减压，切除一侧部分关节突关节，尽可能保留上关节突外侧骨壁以保护出口神经根，切除的骨质用于椎间植骨。再切除黄韧带，显露硬膜囊、神经出口根及行走根等组织。在两根之间的间隙将硬膜囊推向对侧并用鞘管牵开保护，用髓核钳、铰刀等器械去除椎间盘组织，刮除软骨终板，显露骨性终板。在进行神经根保护后，将融合器试模置入椎间隙并确定融合器大小。最后行椎间植骨，并置入相应大小的椎间融合器。随后辅以经皮椎弓根螺钉系统进行固定，ULIF手术侧置钉利用原有通道切口。2017年Heo等[14]首次报道了应用UBE技术行ULIF。研究者共纳入69例因腰椎退行性疾病需行脊柱融合的病例，所有的患者均行ULIF手术，手术时间平均为(165.8±25.5)min，术后引流量平均(85.5±19.4)mL，平均随访(13.5±7.1)个月。通过对患者手术前后腿部VAS评分、ODI评分、术后MRI影像等方面进行比较发现，患者的ODI评分由术前45.65±12.97下降至15.41±9.07，腿部VAS评分由术前的8.12±0.63下降至2.79±1.24，明显缓解了患者的临床症状，而术后影像学检查结果也证实了ULIF能明显改善椎管的容积，达到了有效减压的目的，从而验证了双通道内镜下脊柱融合术的安全性及有效性。为比较ULIF与传统开放性融合手术的差异，Park等[15]通过对比研究ULIF(71例)与常规PLIF(70例)2种术式治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，结果证实2种手术方式在术前术后腿部VAS评分、ODI评分、手术融合率(均>90%)、术后并发症(螺钉松动、融合器下沉)等方面均无明显差异，但ULIF手术组在术后1周内在缓解腰背部VAS评分方面明显优于PLIF手术组，且在术中输血次数方面ULIF组(0例)明显优于PLIF手术组(13例)；而在手术时间方面，ULIF组[(158.2±26.7)min]较PLIF组[(136.6±21.5)min]明显增加。研究结果表明ULIF技术在治疗腰椎退行性疾病中具有等同于传统PLIF的疗效，且具有创伤小、出血少、恢复快等优点。

2.5在其他脊柱疾病中的应用目前UBE技术多用于脊柱退行性疾病的治疗。近来有研究报道将此技术用于硬膜外脂肪瘤、硬膜外脓肿等疾病的治疗，并取得了不错的临床效果。 Kang等[16]首次将UBE技术应用于3例SEL患者的治疗，通过对术前术后下肢VAS评分和ODI指数进行分析，显示治疗效果良好。Kang等[17]应用UBE技术治疗了13例SEA患者，结果表明效果良好，未出现感染复发及手术相关并发症。尽管此类研究病例较少、随访时间短，但依然为椎管内占位性病变提供了微创治疗思路。

与传统开放式手术及单通道脊柱内镜技术相比，综合文献分析及应用体会，UBE技术具有以下优点：①内镜与操作器械位于2个通道中，避免了相互掣肘，器械操作更加灵活，在行单侧入路双侧减压时优势突出，可获得更大的手术活动范围；②关节镜的独特放大功能，手术视野范围更大，结构辨认更加方便，增加了手术的安全性；③使用关节镜和传统开放性手术器械，不必购置特殊设备及镜下操作器械，现有设备高效利用，节约成本；④使用常规开放手术器械进行操作，减压效率高；⑤视野及操作更为接近开放手术，更利于初学者掌握，学习曲线明显较短[18]，易于推广；⑥对组织损伤同样较小，也属微创手术，但透视次数显著少于单通道内镜手术，减少了医师及患者的放射线损害[8]；⑦术中使用的关节镜耗材和镜下融合使用的普通椎间融合器，均价格低廉，可明显降低医疗费用。由于UBE技术具有的诸多优点，使其在脊柱外科疾病的治疗中有着广泛的适应证，主要包括：①各种类型的腰椎间盘突出症[9, 19]；②腰椎管狭窄症(包括中央管狭窄[8、20-21]、侧隐窝狭窄[22])；③轻度的腰椎滑脱症(I°～II°)[15]；④颈椎病[13]；⑤复发性椎间盘突出症[10]、邻椎病等。总之，UBE技术不仅具有微创的效果，还能达到传统开放性手术的操作范围及视野。其特有的优势和价值使其具有较为广阔的应用发展前景。

3 不足与展望

UBE技术相较于传统开放性手术具有明显的微创优势，可以理解为显微镜手术的进一步微创化，但亦有其固有的缺点。如所有操作均在通道下进行，操作灵活性相对较差且有一定的学习曲线；其次，该技术以水为媒介，若操作时出血较多易造成视野不清晰，从而增加误伤硬脊膜及神经根的风险。虽然目前的研究结果均提示UBE技术治疗腰椎退行性疾病的疗效较为确切，但与常规的开放性手术、单通道内镜技术相比其安全性及疗效尚缺乏高等级证据支持，因而需要进一步评估及验证。因此，后续需要进行大样本的前瞻性随机研究及长期随访来综合评估该技术的中远期疗效。随着UBE技术的快速发展及不断创新，未来必定会有更多的脊柱外科医师掌握此项技术，并进行高质量的相关临床研究，为UBE内镜技术更好地服务于广大患者提供进一步的循证医学证据。