医患共同决策在妇产科的应用与探讨*

□周君涵 ZHOU Jun-han高英 GAO Ying朱雪琼 ZHU Xue-qiong

随着医疗模式的转变，以“医生为主导”的传统临床决策模式已不能满足患者的需求，以“患者为中心的”现代医疗服务宗旨被明确提出，临床共同决策(shared decision making，SDM)的概念应运而生。SDM是指医患双方共同参与的，医务人员充分告知决策利弊，权衡风险，基于患者个人意愿、偏好及价值观念，发挥患者在医疗决策中的主观能动性，主动反映决策中自身的观点，最终达到医患双方决策一致性[1]。经历30余年的发展及实践，现已逐步建立较为完善的临床共同决策理论体系及一整套规范的临床操作流程，同时在欧美等地也形成了涉及保障SDM实施的相关法律体系及司法裁决方式，并在全球范围内得到了广泛的支持和认可[2]。

SDM以医患信息共享为基础，现已逐步推广应用于临床各学科，如妇产科、儿科、肿瘤外科、急诊、内分泌等多个学科。本文就SDM在妇产科疾病中的应用进行综述，明确SDM在妇产科疾病中的应用价值，加深医务人员对于SDM的认识，并主动参与SDM的实施。

SDM的由来及发展

SDM概念的提出可追溯到20世纪70年代，Veatch在《变革年代的医学伦理学模式：什么样的医生-患者角色最符合伦理学的关系？》一文中提出了契约模型，并在医患契约关系中首次提出了以“共享”作为核心理念的合作模式[3]。1982年，美国总统委员会在涉及医学、生物医学行为中相关伦理问题的报告中首次明确了SDM的含义，即结合患方的期望和偏好需求，医患双方共同寻求治疗措施[4]。

1988年赵明杰教授首次将SDM概念引入国内，突出了患者在医疗政策制定的核心地位[5]。近年来，我国小部分医院已逐步认识到SDM在临床决策中的重要性。但迄今为止，国内对于SDM的研究仅有个别报道，且仅停留在SDM的概念分析及患者参与医疗决策过程的意向层面，而关于SDM的临床应用极为罕见[6]。

SDM在妇产科疾病中的发展与应用现状

1998年，O'Connor等率先在绝经后妇女了解激素替代治疗时利用决策辅助工具(decision aid，DA)，考虑女性自身状况，使用功能性术语及概率解释相关益处和风险，量身定制的决策辅助工具与一般传单相比能帮助妇女更好地做出决策[7]。2008年，我国学者就罹患子宫良性疾病行腹式子宫切除患者术前决策与术后康复之间的关系进行研究，以8例罹患子宫良性疾病行腹式子宫切除的患者为研究对象，就患者术前医务人员建议、个人心理状态、正负性体验、病情严重程度等因素，分析决策过程与术后康复体验之间的关系。医务人员、患者及家属作为共同决策主体就如何进行科学决策以及对患者术后康复需要医患双方共同支持方面展开讨论，为SDM在妇产科中的应用及推广开启了新篇章[8]。SDM在妇产科领域的实施主要涉及乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌及产前诊断等方面。

1.乳腺癌。针对影响SDM的两大因素(患者的感知选择与医患的沟通)是否可以直接影响乳腺癌早期筛查乳腺钼靶(mammography)的使用率，Gunn等[9]收集了2011―2013年期间来自于健康信息趋势调查数据(Health Information National Trends Survey，HINTS)的1085名小于50岁的女性样本，针对“患者是否可以接受自行选择进行钼靶筛查”这一问题，31.3%的患者认为可选择接受乳房钼靶筛查，其乳腺钼靶筛查技术的利用率是非自身选择患者的三倍。针对SDM的医患沟通因素，通过7个方面进行综合衡量评估：(1)是否给予机会询问健康有关问题；(2)是否给予对感官和情感的关注；(3)是否让你尽可能多地参与你的医疗保健；(4)是否明确需要做些什么来保持健康；(5)是否用你所能理解的方式解释问题；(6)医生是否用足够的时间陪伴你；(7)是否帮助解决关于健康和医疗保健方面的不确定问题。最终测量的评分范围为7～28分。医患沟通方面所收集样本平均得分为22.8，但其与乳房钼靶筛查的使用无显著相关。研究提示，50岁以下女性的乳腺钼靶筛查使用与患者自身的感知选择呈正相关。

在评估DA对女性了解乳腺钼靶筛查利弊相关知识及对做出钼靶筛查决策方面影响的一项在线随机试验中，321名38～45岁且未被诊断为乳腺癌的女性随机分为即时决策辅助组和延迟决策辅助组(完成所有结果测量后获得决策辅助)，使用在线问卷调查筛查利弊、患者知情选择及患者对于DA的焦虑性和可接受性。决策辅助工具包含了筛查所有结果发生的可能性以及一张能帮助女性将数据结果与个人价值观和偏好相结合的工作表。其中干预组(即时决策辅助组)女性筛查利弊方面知识相较于对照组(延迟决策辅助组)更广，在总分10分的情况下，干预组相对知识平均得分为7.35分，对照组仅为6.27分。另外，干预组做出是否筛查决定的比例为82%，明显高于对照组的61%。在做出是否筛查决定的女性中，干预组决定马上筛查的比例为52%，明显低于对照组的65%。该决策辅助工具评价较好，73%的女性认为它不会带来焦虑，89%的女性表明会向其他考虑乳腺筛查的女性推荐决策辅助。利用决策辅助工具，不仅有助于提高女性知识水平，告知女性在当下年龄进行筛查的利弊，进行自我权衡后做出是否马上筛查的决定，并且成为支持女性与临床医生参与临床共同决策的一种经济有效的方法[10]。

对美国癌症研究所收集的2017年1月至5月来自健康信息全国趋势调查(Health Information National Trends Survey，HINTS) 40～64岁除外乳腺癌高危风险以及一年内未与医疗保健工作者会面的女性进行描述性横断面分析，通过三个四点式李克特量表问题对使用SDM方法沟通的程度进行评估，包括：是否根据你自己的需要决定医疗保健；是否确保你能理解为维护健康所需做的事情；是否帮助解决你在健康或医疗保健中的不确定性，并对结果进行评分(总是=4，通常=3，有时=2，从不=1)，满分12分。共同决策的综合测量值是可靠的，SDM平均得分为9.99分，其中约72%的女性认为共同决策能更好地加入自己的决策想法，了解如何进行自我健康管理以及减少对于癌症的恐惧。多变量Logistic回归表明，在控制对于癌症、健康风险的理念及社会人口统计学变量一致的情况下，SDM评分越高的女性，越能坚持癌症筛查指南。此次研究中，钼靶筛查的年龄特异性患病率估计值往往高于现有统计数据。所选定的年龄在40～44岁之间的女性有52%接受了每年一次的乳腺钼靶筛查(America Cancer Society，ACS报告中为38%)，年龄在45～54岁之间的女性有60%接受了每年一次的乳腺钼靶筛查(ACS报告中为54%)。其中很大程度是因为这些女性在过去一年内至少与医疗保健的专业人士会面一次，并且有更多的机会与专业人员进行沟通，接受他们的筛查建议，从而提高了乳腺钼靶筛查的依从性[11]。

与此同时，在早期乳腺癌的治疗方面，患者自身的情绪、疾病相关信息、患者对医生的信任以及医患之间互动是促进SDM的关键因素。大多数被诊断为早期乳腺癌的患者可以选择乳房切除术或乳腺肿瘤切除术+放疗，在咨询前、咨询后的一周和手术后一个月完成问卷调查，问卷包括肿瘤学决策分析系统(DAS-O，评估共同决策程度，分数为0～106分)，决策冲突量表(总分0～100分，分数越高表明决策冲突越多)，医学访谈满意度量表中的8项认知和情感子量表(每个子量表的总分范围从4～20分不等)，决策遗憾量表(总得分0～100分)，焦虑和抑郁量表(每个子量表总分范围0～21分)。从同意参与研究的492人中随机选择40%的人进行咨询，平均咨询时间20.2分钟，DAS-O的平均得分为40.83，共同决策行为水平较低，97%患者的咨询行为围绕“标准治疗之间的选择”展开。咨询前较高的抑郁评分，患者较低文化水平，仅提供一种治疗方案及缺乏医患共同参与与咨询后一周决策冲突较高评分相关。建立共享决策框架，医患共同参与及较低的咨询前焦虑评分常常会增加患者对医生解释医疗问题的满意度和信心。而术后一个月的决策遗憾与建立的低质量共同决策框架、高水平决策冲突、咨询前较高焦虑评分相关。患者的知情同意及偏好对于共同决策非常重要，明显增加了患者对于医生解释信息的满意度，增加对医生的信心和信任感，减少了术后决策后悔[12]。Ashraf等[13]收集了1999―2007年期间在Beth Israel Deaconess医疗中心接受立即或延迟乳房重建术的707位符合条件的妇女，目标人群包括进行简单或改良根治性乳房切除术并接受乳房再造的患者。其中465名完成调查。将患者分为3组，分别为以医生为主导的家长式(n=18)、知情同意组(n=307)、共同决策组(n=140)。使用密歇根乳房重建效果研究调查表评估患者满意度。其中五点式李克特量表中关于乳房重建的选择、重建的类型、是否收到重建选择的充分信息以便做出明智选择、向朋友推荐重建术、总体对重建术的满意度这五个问题被用于评估患者总体满意度，另外还有两个关于乳房大小、形、触感的问题用于评估患者审美满意度。其中三组患者的总体满意度分别为38.9%、66.7%、69.3%，共同决策组和知情同意组满意度均显著高于以医生为主导组，但共同决策组和知情同意组之间总体满意度差异无统计学意义。然而三组患者的审美满意度分别为50%，64.4%，68.6%，三组之间差异没有统计学意义。在知情同意组及共同决策组中，绝大多数接受乳房重建的患者在治疗中扮演一个更积极的角色，大幅提升了治疗过程中的满意度。现阶段医患关系正逐步由以“医生为主导的家长式”向“共同决策”和“知情同意”模式过渡。

SDM在乳腺癌患者中的应用研究显示，使用决策辅助工具可以帮助患者及其护理人员通过共享、知情更好地参与治疗决策[14]。Dodin等[15]纳入40～69岁101例更年期妇女，所有妇女均思考谁应做出决策，并表达对于激素替代治疗的看法。SDM组患者可获得一份与激素替代治疗风险等级和个人利益相关的简答可视化图，对照组女性接触到的是一个妇产科医师协会(Society of Gynecologists and Obstetrician of Canada，SOGC)的宣传单，两组均自行阅读45分钟。随后，SDM组参与一个长达20分钟的解释会议。研究表明，SDM组在行干预前，大约75%的乳腺癌患者高估了激素替代治疗法的益处。SDM组充分接受决策辅助的乳腺癌患者人群中，在了解激素替代治疗过程中可能存在的心血管疾病和骨质疏松的风险后，其使用率明显降低50%。而对照组在阅读SOGC宣传单后，96%的乳腺癌患者高估了激素替代治疗法的益处。决策支持能进一步提高患者对风险和收益的认识，增加个人价值观和决策之间的一致性。

在一项试验中，86名医生被随机分配至SDM干预组或对照组，干预组44人，对照组42人，对93乳腺癌患者进行咨询，其中22例患者由干预组医生治疗，71例患者由对照组医生治疗。干预组医生参与了共同决策培训，对照组医生既没有参与培训也没有获得决策辅助工具。患者在咨询后T1(当即)和T2(三个月)后填写问卷，T1问卷包括以下量表：决策冲突量表(DCS)、对决策量表的满意度、共同决策问卷(SDM-Q-9)、咨询和关系移情量表(CARE)、医院焦虑和抑郁量表(HADS)、欧洲癌症研究和治疗组织的癌症特定问卷(EORTC-QLQ-30)，而T2在原来问卷基础上加入决策遗憾量表(DRS)。观察的主要终点为患者的信心和满意度，次要终点为决策过程、焦虑、抑郁、生活质量。在T1时间，干预组与对照组相比，患者的信心和满意度没有明显差异，干预组的焦虑评分和抑郁评分分别为6.9分和4.1分，低于对照组的9.0分和6.3分。在T2时间，患者的信心和满意度以及决策后悔、生活质量方面没有显著性差异，干预组的焦虑评分和抑郁评分分别为9.7分和5.3分，明显低于对照组的13.3分和7.7分[16]。T2与T1相比，干预组焦虑抑郁评分显著低于对照组。

2.女性生殖系统肿瘤。癌症的筛查对于癌症早期诊断至关重要，缺乏筛查常常与延期诊断及低存活率相关[17]。信息共享及共享决策与筛查行为显著相关。Taylor等[18]对越南移民者进行了一项基于社区的横断面调查，共有1516例越南裔美国妇女参与了这项研究。医生与受访者共享信息后，93%的受访者会至少进行一次宫颈癌巴氏涂片，且在一年、两年、三年内完成宫颈癌巴氏涂片的比例分别为53%、72%、81%。医生与受访者之间的充分信息共享就通过巴氏涂片早期筛查宫颈癌而言，其OR值为2.7(95% CI=1.8-3.9)，SDM能显著提高宫颈癌早期筛查率。

经过DNA阳性测试评估之后，将88例选择是否进行卵巢筛查和预防性手术的乳腺癌基因(BRCA1/2)突变携带者随机分配至SDM组和对照组中，每组44人，使用问卷调查的形式评估SDM在3个月、9个月后对患者焦虑和抑郁情绪、侵入性思维及整体健康状况的影响，分别通过斯皮尔伯格焦虑量表，抑郁量表及入侵和回避子量表收集焦虑、抑郁及侵入性思维相关数据，每题最高得4分，共20题，此外以11分制评估自身总体健康状况。在短期内(3个月)，SDM对于患者的个人偏好、预期的参与度、焦虑抑郁程度以及侵入性思维无显著影响。从长远来看(9个月)，SDM组患者焦虑评分与对照组相比差异无统计学意义(33.2vs37.5)，SDM组患者有更强的个人偏好，权衡自身利弊，SDM组患者与对照组相比侵入性思维评分较低(8.1vs10.9)及抑郁倾向评分更低(4.3vs5.8)，患者总体健康状况较好(8.1 vs 7.3)[19]。

3.产前筛查与分娩方式。无创产前DNA检测(Non-invasive Prenatal Testing，NIPT)和通用新技术在临床应用中常涉及伦理、患者知情、患者权益保护及遗传咨询问题等。Legare等[20]通过纳入104名18～34岁之间怀孕8～12周没有遗传性疾病家族史的孕妇，调查问卷评估了患者参与唐氏综合征产前筛查共同决策的意愿，由7点式的李克特量表来衡量，范围从-3(非常不同意)到+3(非常同意)。患者对参与共同决策表现出强烈的意愿，SDM的反应评分为2.11±1.38分，其中，接受高等教育的孕妇参与共同决策的意向(2.25±0.09分)显著高于没有接受高等教育的孕妇(0.81±0.24分)，接受高等教育的孕妇希望能掌握更多有关于唐氏筛查的相关知识和信息。SDM有助于提高孕妇对于产前筛查与诊断技术的认知水平，有助于真正实现患者知情同意，降低决策冲突[21]。

妊娠对于大多数孕妇来说是涉及个人预期偏好、态度、个人感受及知情同意，与此同时还涉及医生的专业评估判断，孕妇有权参与到分娩方式的抉择。对于医患之间就预期分娩方式充分告知孕妇，积极进行双方信息互动，及时更正对于分娩方式的错误认识及偏见，降低孕妇对于妊娠的不必要恐慌感，树立分娩信心，共同决策决定最佳分娩方式[22-23]。

剖宫产后阿片类镇痛药物滥用在国内外均较为普遍。Prabhu等[24]通过收集105例剖宫产女性，就术前剖宫产后前2周的预期疼痛模式、门诊剖宫产术后阿片类药物的预期用量、阿片类药物的信息和益处风险进行了约10分钟的共享决策会议，会议结束时，患者参与选择出院时阿片类药物的片剂数量，最终随访人数为50人。SDM孕妇阿片类片剂用量中位数为100mg，显著低于通常200mg的标准用量，减少了急性剖宫产术后缓解期约50%阿片类药物的用量。总体而言，52%的女性对术后疼痛管理表示满意，38%的女性对术后疼痛管理表示非常满意。86%的女性认为SDM对术后护理有价值。共同决策可使剖宫产术后阿片类药物处方量与患者需求保持一致，从而减少出院后阿片类药物数量的使用，同时确保术后充分的疼痛管理。

实施SDM的挑战及解决办法

首先在临床共同决策过程中，医务人员与患者共享医疗信息，告知治疗目的，准确评估可能存在的风险及并发症并进行专业解释及沟通，提高患者对所患疾病方面的专业知识水平，从而进一步提高了患者依从性，有利于缓解患者的焦虑抑郁情绪，使患者能有效遵从医嘱，充分改善患者疾病预后情况。患者的高度依从性提高了医疗护理质量，避免了因不遵医嘱导致的不必要医疗支出及护理成本。实施临床共同决策有利于医护人员从患者的生理、病理、经济、社会背景、家庭、婚姻、饮食、精神状况、性格等各个方面评估患者信息，对于治疗方案进行充分反馈协商修正，在考虑患者价值观和期望，尊重患者的前提下，避免生搬硬套指南，选择最优的治疗方式，最终达成决策一致，增加了患者对医务人员的信任，减少医患矛盾冲突，显著提高患者对决策的满意度，同时也降低了决策后悔率。

然而由于医疗知识术语较多，专业性较强，牵涉范围较广，医患双方知识水平相差悬殊，实施SDM过程中，如何让患者做到完全知情，需要耗费医务人员大量的时间精力，这可能会明显降低工作效率。与此同时，医患双方比例具有明显的不对等性，患者数量远远大于医务人员数量，从而增加了其开展的难度。同时部分患者受教育水平较低，在充分知情的情况下仍难以做出判断和选择，患者在很大程度上希望以医生作为医疗决策中心，依赖于传统的“家长型”医疗决策模式，这与SDM的“共同决策型”模式相偏离。另外在我国，家庭成员在患者诊疗过程中参与度较高，家庭成员数量多，文化水平差距大，意见统一困难，严重分散患者自我决策思维，都将影响SDM实施过程。

针对这些挑战，可通过开展大面积的医疗宣教，提高普通群众对于各种妇产科疾病的基础认知。在医院各病区开展妇产科疾病专题科普讲座，积极呼吁患者参与，为患者提供疾病宣教渠道，减少医患一对一沟通中对于疾病基础概念认知的宣教，而着重于医患对医疗方案的共同决策，将显著提高工作效率。神志尚清晰且具备自我决策能力的患者在医患共同决策过程中应尽量减少患者家属的过度干预，鼓励患者以个人意见为主，家庭意见为辅，患者与家庭主要成员就疾病治疗方向应自行快速达成一致，减少诊疗过程中不必要的人力物力及时间损耗。

结束语

目前，临床共同决策在妇产科疾病诊治中的应用尚处于萌芽阶段，在临床中的应用尚未成熟，临床工作者对SDM的认识尚欠充分。但SDM有助于患者选择最优的治疗方案，明显增加患者对于医疗决策的满意度，提升患者对医疗大环境的信任和信心，提高诊疗过程中的依从性，避免盲目的恐慌及不必要的焦虑抑郁情绪，明显改善患者的预后及生活质量。妇产科学者需不断探索及制定符合我国国情的妇产科学各类疾病的SDM模式，将其推广应用，提高SDM在临床的实用性及可操作性，从而实现临床最优治疗方案。