普通型COVID-19 患者的护理管理与实践

2020-02-16徐琴鸿XUQinhong林郁清LINYuqing张洁ZHANGJie蔡海娜CAIHaina杨柳青YANGLiuqing蔡玲玲CAILingling

医院管理论坛 2020年4期

□徐琴鸿 XU Qin-hong 林郁清 LIN Yu-qing 张洁 ZHANG Jie 蔡海娜 CAI Hai-na 杨柳青 YANG Liu-qing 蔡玲玲 CAI Ling-ling

自2020 年1 月以来，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)在武汉地区暴发，引发COVID-19 疫情蔓延至全国[1]，国家卫生健康委已将COVID-19 纳入乙类传染病，实行甲类传染病的预防、控制措施[2]。截至2020 年2 月19 日24 时，全国累计报告确诊病例74576 例，浙江省累计确诊1175 例，本市确诊156 例[3-4]，我院为市级定点集中收治医院，自2 月1 日起共收治确诊病例28 例，经精心治疗护理，已出院20 例，为进一步掌握该病的临床特征及护理要点，现将护理体会报告如下。

临床资料

20 例患者均有发热、干咳，所有病例经我市CDC 新冠病毒咽拭子核酸检测阳性确诊。其中男性4 人，女性16 人；年龄26 ～76 岁，平均53.10±12.28 岁；住院时间5 ～21 天，平均14.55±4.25 天。所有患者均有明确的流行病学接触史，肺部影像学符合病毒性肺炎特征[5]，2 例患者少量胸腔积液。入院后予克力芝联合阿比多尔、干扰素α-2b (假单胞菌)喷雾剂、磷酸氯喹抗病毒治疗，辅以连花清瘟胶囊、清瘟败毒饮中医药清热解毒[6]对症支持治疗。本组患者符合相关出院标准[7]，即体温正常3 天以上，咳嗽咳痰等肺炎症状明显改善，复查胸部CT 显示肺部病灶较前明显缩小，连续2 次咽拭子和1 次肛拭子检测新冠病毒RNA 阴性，出院后在社区医院集中隔离随访。

护理

1.消毒防护。依据疫情防控消毒管理指南[8-9]，遵循“三区二通道”原则，即污染区、半污染区、清洁区分区明确，每个区域人员相对固定，工作人员与患者实行分道出入。按照我院病区设置条件将确诊患者置于双人病房，病床距离＞1.1 米；在实施标准预防基础上采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离措施。指定保洁员专人每日用2000mg/L 含氯消毒液擦拭病房地面及床头桌、病床、呼叫器、窗台等物品表面，墙壁采用擦拭或喷洒，消毒时间≥30 分钟；分区域使用1 人1 巾擦拭消毒，加强对门把手和电梯按钮的擦拭消毒。

2.护理管理措施。责任护士在患者入病房时统一发放医用外科口罩并指导患者正确佩戴，不允许患者家属探视和陪护，允许其与患者以通讯设备沟通；禁止患者之间互串病房和非医疗需要外出；限制进入患者病房医务人员，尽量不直接与患者接触；更换下的患者床单位被服放入标识为“新冠”的可溶性织物袋，送专门洗涤公司高温灭菌清洗；患者生活垃圾丢入有盖的黄色垃圾桶内，医疗废物用双层黄色垃圾袋，专人专车收集，按固定路线定时转运并焚烧处理，患者排泄物实行化粪池污水统一消毒处理。医务人员穿工作服、工作帽、医用防护服、医用防护口罩，佩戴护目镜、防护面屏、防护面罩、双层乳胶手套，无护理操作时，尽量与患者保持1 米以上的距离。

3.疾病宣教。本病起病急，部分患者病情危重，且属于新发传染病，患者均缺乏疾病相关知识，住院隔离期间，患者存在不同程度的焦虑、恐惧心理。入院时护士热情接待患者，详细介绍病区环境、管床医生和护士，进行疾病知识、药物知识、隔离消毒重要性及患者个人防护等健康宣教。告知患者我省目前尚无死亡病例，积极配合治疗及护理，此病可防可治，减轻患者焦虑和恐惧心理．树立战胜疾病的信心。

4.心理干预。患者在隔离住院期间焦虑、紧张情绪较严重，使用汉密尔顿焦虑抑郁量表评估患者的焦虑抑郁水平。综合分析本组患者其量表评估报告，其不良情绪主要表现为：(1)该病传染性强，部分患者知晓自己接触过的亲朋好友因自己而被隔离医学观察时，出现愧疚心理；(2)COVID-19 呈聚集性发病，本组一半患者存在亲属关系，一旦当确诊的家庭成员出现病情波动时，焦虑紧张情绪就加重，本组2 例患者在隔离治疗期间父母、女儿(13 个月)同时确诊为COVID-19，因在不同医院隔离治疗而出现明显焦虑；(3)隔离期间部分女性患者主诉较多，伴精神高度紧张，如3 例患者因长时间隔离，出现睡眠日夜颠倒、夜间无法入睡；1 例患者在血氧饱和度监测正常的情况下，出现与临床症状不符的胸闷主诉；3 例患者表示听到“武汉”“CT 提示炎症增多”等话语，就感心悸不适。

另外，我们分析隔离期间心理护理实施过程中存在的障碍：医护人员采用严密防护措施而导致护患之间语言听不清，一定程度上影响了沟通交流的效果。虽然智能手机的应用程序在临床护理工作中的作用，已被越来越多的患者接受[10]，但本组患者中智能手机未能普及，其中5 例老年女性患者使用老年手机，以上均为隔离患者心理危机的干预增加了难度。

针对以上原因，采取以下管理措施减轻患者的焦虑紧张情绪：(1)邀请我院心理学专家远程电话会诊，负责心理评估、调适与疏导，指导其进行放松训练，如静坐冥想，如想象自己沐浴在温暖的阳光下，心情愉悦地与家人一起享受着日光浴；5 例患者在寺院新年佛教祈福事件中感染，因势利导患者每日心中默诵经文，想象自己正沐浴在佛祖普度众生的光芒之中，保佑自己战胜疾病。(2)“零距离”多方沟通支持。在病房安排上优先将有亲属关系的患者安排在同一病房，以减轻其在陌生隔离环境中产生的孤独焦虑；鼓励患者与确诊或医学观察的家人/亲朋好友电话、微信通话及微信群等交流方式，通过远程的问候关怀和互勉，减轻患者内疚情绪；倡导同室病友间沟通交流(距离＞1 米)，通过“抱团取暖”舒缓患者内心焦虑不安的情绪。(3)个性化心理疏导[11]：根据患者年龄和喜好，日间安排患者倾听轻音乐、收听新闻联播、地方戏剧等适宜的娱乐方式，夜间睡眠质量差者给予思诺思片对症治疗；对个别暗示性性格的患者，医护人员在沟通时语言上多使用保护性语言，如用“疫区”或“那边”代替“武汉”，“胸片稍有变化”代替“CT 提示炎症增多”，避免刺激患者情绪。经采用上述措施，本组患者焦虑和抑郁情绪有所缓解。

5.症状观察与护理

5.1 本组患者发病初期均有不同程度的发热，住院隔离治疗期间，有9 例患者出现发热，体温多在38℃左右或以下的中低热，仅3 例患者出现高热达39.0℃左右，分析原因可能与患者系外院确诊后转入我院治疗，已度过最初发热症状期有关。发热时给予物理降温，根据不同的伴随症状给予相应的处理：畏寒者予加盖棉被并热水袋(水温60℃)保暖；不伴畏寒的予冰袋或温水擦浴物理降温；高热者遵医嘱予药物降温和抗炎对症治疗；嘱患者多饮用温水，以利于散热和补充水分；出汗较多的患者，督促及时更换衣裤、床单、被套，防止受凉，并详细记录体温情况。本组患者在病程3 ～7 天体温恢复正常。

5.2 本组患者均有咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛，伴或不伴咳痰(白色粘液痰)和胸闷。当患者血氧饱和度低于95%或血氧饱和度在95%～98%之间伴胸闷时，给予低流量(2 ～3 升/分)吸氧，实时监测患者血氧饱和度并及时调整氧浓度。咳痰患者予以化痰药治疗，将患者置于半卧位，指导其有效咳痰的方法，痰液集于一次性纸质痰杯中，统一作焚烧处理。对于乏力及肌肉酸痛的患者，入院时嘱其多卧床休息，教会起床“三部曲”(躺、坐、站各30 秒)以及安全如厕方法，告知行走途中如有头晕等意外情况如何正确倒下的方法。本组患者乏力、肌肉酸痛症状在体温正常后逐渐缓解；咳嗽、咳痰及胸闷症状出院前7 ～15 天减轻，全组未出现跌倒不良事件。

5.3 部分患者在入院早期出现不同程度的胃肠道症状，如纳差、恶心呕吐、4 例患者在病程早期伴有腹泻，呈水样便，每日4 ～5 次，观察大便的次数、量、性质并采样送检。腹泻者给予蒙脱石散口服治疗；2 例患者出现恶心呕吐不适，予盐酸甲氧氯普胺对症治疗并根据患者病情及血清电解质变化，给予相应的补液支持治疗。有胃肠道症状的患者给予少量多餐清淡饮食，如稀粥、面条等，两餐之间给予新鲜果汁、酸奶等，忌摄入油腻食物。另有2 例患者出现面部、躯干、四肢多处皮疹伴瘙痒，皮肤科会诊后予抗过敏治疗后好转。本组患者恶心呕吐、腹泻症状在病程的3 ～5 天内缓解消失。

6.出院宣教。本组患者以轻症/普通型为主，隔离住院治疗时间短，出院时肺部病灶较前缩小，并没有完全吸收，因此告知患者在社区医院集中隔离时应注意：(1)出院后仍要加强个人的消毒隔离防护，遵守医生的医疗观察采样和影像学复查的医嘱，即使是痊愈患者，也不除外再感染/复发的可能[12]，注意预防感冒等其他感染性疾病；(2)正面引导患者认识自我重塑能力及感恩情怀，促发个体创伤后成长[13]，减轻患病羞辱感和被歧视感；(3)两周内以逐步恢复体能和心理调整为主[12]，两周后酌情恢复正常活动，建议循序渐进开展居家有氧运动，恢复活动能力水平而回归社会。