益气养阴法治疗慢性心力衰竭临证心得

孙 远，张晓琦，宋耀鸿

(1.南京中医药大学，江苏 南京210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022)

慢性心力衰竭是一种由各种心血管疾病导致心功能不全的终末期的病理状态，是一种进展性病变，一旦起病，不断发展加重，临床常受多种诱因(如严重感染、急性心律失常及剧烈的精神心理紧张与波动等)影响而急性发作。中医学中无慢性心力衰竭的病名，从其临床表现看，当属于“心悸、喘证、水肿、痰饮”等范畴，多与外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳逸失度及年老久病等病因有关。心衰患者多以心之阳气虚衰为外在表现，但究其病理本质是心阴暗亏或心体受损为先[1]。临床上表现为阴虚症状者并不少见，温阳利水的同时重视益气养阴，往往能有较好的治疗效果，现就其病因病机与治疗进行阐述。

1 对心衰病因病机的认识

《灵枢·胀论》[2]中云：“心胀者，烦心，短气，卧不安”；《素问·逆调论》[3]有言：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出心气虚衰，肺失肃降，不能通调水道，水饮凌心的征象。虽未言明“心衰”，但其论述的症状、病机与现代医学心力衰竭颇为一致。《中医临床诊疗术语疾病部分》[4]中明确指出心衰是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”

中医认为慢性心力衰竭的发生主要是脏腑功能的虚损，病机特点是本虚标实，心气耗竭是发病的基础，随着疾病的加重损及肺、脾、肾、肝四脏，气血阴阳紊乱(在此过程中可产生痰浊、水湿、瘀血等种种实邪)，其病位在心，与肺脾肾密切相关。《素问·玉机真脏论》[5]有云：“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。”肺为气之主，朝百脉，心血不行，肺气失于宣降，治节无权，则可见气短、疲乏；脾为气血生化之源，气虚血少，血运无力而瘀；脾阳不振，脾失健运，水湿运化失常，水饮内停，凌心犯肺，使悸喘加重；肝失疏泻，气机升降失调，津液失布，则气郁血瘀；肾主水，肾阳虚衰，气化不利，水寒不化，泛溢肌肤则发为水肿；肾为气之根，肾不纳气，又加重心气虚衰。而阴虚贯穿于心衰发生发展的全过程，其发生责之于：①人年四十而阴气自半，心衰发病者多为中老年人；②心衰时因限水而津液摄入不足，因长期利尿而津液大量消耗，加之肺脾肾及三焦不利，津液输布障碍。以上两者并存，使不足之阴津愈来愈虚[6]。

2 对于心衰的治疗

西晋王叔和首先在《脉经》[7]中提出“心衰”的病名，并提出“亭其阴阳，利其溲便”的治法。汉代张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》提出五脏病皆可导致水肿，其中包括与心衰有关的“心水”“支饮”疾病的概念，并论述了“利小便、攻逐水饮”治法的适应脉证，其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等至今仍为临床上常用加减的经典方剂[8]。元《丹溪心法》[9]指出健运脾气可行水，“使脾气得实，则自健运，自能升降。运动其枢机，则水自行。”明《证治准绳》[10]云：“若心气不足，肾水凌之，逆上而停心者，必折逆气，泻其木，补其阳”，在利水的基础上提出温阳的法则。结合历代医家治疗心衰的经验，其治则治法可以概括为：首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏；活血化瘀贯穿治疗全程并辅以利水、理气、化痰、逐饮诸法，同时注意消除病因或诱因，坚持防治结合[11]。这与西医治疗心衰以“强心、利尿、扩血管、控制诱发因素、纠正病因”为主有相通之处。

现代药理表明许多中药能强心、增加冠脉流量、改善心功能指标等，其中补气养阴药不在少数，益气中药可通过改善心功能抑制心梗后心衰大鼠左室重构和心肌细胞凋亡[12]。例如，临床上常用的党参具有保护心肌细胞、抑制心肌细胞氧化、改善心肌能量代谢、改善心功能等多种作用[13]。黄芪的有效皂苷Ⅳ能够改善心脏的舒张和收缩功能，具有双向调节作用，从而起到强心的作用[14]。有实验通过观察黄芪与葶苈子配伍对水饮内停大鼠各项心肺指标的影响发现，两者配伍可减轻心肌损伤引起的心肌细胞坏死，实验结果提示黄芪与葶苈子配伍可以改善复合水饮内停大鼠心功能[15]，芪苈强心胶囊就是最好的证明。生地黄有效成分梓醇能通过PI3-Akt途径减少氧化应激和硝化应激发挥保护心肌的作用[16]。麦冬活性成分对实验性心肌缺血损伤具有一定的保护作用[17]。

3 验案举隅

章某某，男性，66岁，2019年7月8日初诊。主诉：胸闷气喘，不能平卧。患者有陈旧性心肌梗死，冠脉支架植入术、起搏器植入术史，平素口服阿司匹林100 mg/d，单硝酸异山梨酯60 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d，呋塞米20 mg/d，螺内酯20 mg/d，曲美他嗪35 mg/次、2次/d。近日无明显诱因下出现胸闷气喘加重，心慌，夜间不能平卧，端坐呼吸，偶有咳嗽咳痰，纳食可，小便少，夜寐欠佳，入睡困难，舌质黯，苔少，脉细濡。查体：BP 95/70 mmHg，HR 83次/min，可闻及早搏，心脏浊音界扩大，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示起搏心律；BNP：4 191 pg/mL；心脏彩超示全心增大，左房左室为著，室壁节段性运动异常，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，CW据此估测肺动脉收缩压约30 mmHg，Simpson法估测EF值约33%。中医诊断：心衰，证属气阴两虚、瘀水互结。西医诊断：慢性心力衰竭急性加重。继续服用西药治疗，中医治以益气养阴、活血利水。自拟中药汤剂，生黄芪15 g，生晒参5 g，炒白术10 g，淫羊藿10 g，南沙参10 g，麦冬10 g，玉竹12 g，葶苈子10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，苏木6 g，泽兰10 g，丹参10 g，陈皮6 g，金荞麦20 g。5剂，每日浓煎1剂，200 mL，分2次服用。1剂后患者可平卧，胸闷气喘反复发作，坚持服用中药，胸闷气喘症状改善，服用7剂后复查BNP：1 510 pg/mL，较前下降，且症状基本得以控制。

按：从本案观之，患者年过六旬，心肌梗死之后出现胸闷气喘，夜不能平卧，其发生的原因是心脉痹阻，心体长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复，加之其患病日久，长期、大量使用利尿剂使患者气阴耗伤更甚，结合其舌质黯，苔少，脉细濡，证属气阴两虚、瘀水互结，治以益气养阴、活血利水。方中生黄芪味甘性微温，归脾肺经，具有补气升阳、益卫固表、利水消肿之功效，为补气利水之要药；生晒参味甘微苦，微温，归脾、肺经，大补元气，补脾益肺；白术补气健脾、燥湿利水；淫羊藿味辛甘，性温，归肝肾经，补肾壮阳、祛风除湿；用南沙参、麦冬及玉竹一派甘凉濡润药物，以清肺养阴、益胃生津，因心之阳气虚衰是本病病理基础，亦有阴中求阳之意。葶苈子苦降辛散，性寒清热，专泻肺中水饮及痰火而平喘咳，泄肺气而通调水道，利水消肿；猪苓归肾、膀胱经，利水渗湿，与炒白术合用，一健一渗，以增强利水之功；泽泻淡渗，归肾、膀胱经，治疗小便不利、水肿胀满等证，其与猪苓利水作用均较茯苓强。“血不利则为水”，用苏木、泽兰、丹参活血祛瘀、通络止痛，泽兰更有行水消肿之功，而丹参具有宁心安神等功效。金荞麦、陈皮归脾肺经，健脾清肺、燥湿化痰。诸药配伍，一以补气滋阴治其本，一以通瘀化痰、行气利水治其标，寓通于补，通补并用，标本兼治，共奏益气养阴、活血化瘀、利水通络之功效，其中利水是治标的有利措施，它能有效减轻体内水湿潴留，从而快速减轻心脏负荷，改善症状。

中医认为内脏的功能活动属阳，气血津液等物质属阴，内脏功能的产生及维持气血津液作为物质基础，即心阳之温煦功能有赖于心气之推动及心阴(包括心血和心体本身)的滋养[18]，故益气养阴亦是治本的重要部分，需重视其在心衰治疗中的地位。心衰起病多是由于心脉痹阻，心体受损，发病过程中所产生的痰浊、瘀血、水饮等会促使病情进一步加重，若不及时调治，可发展为心阳暴脱之急症、重症，所以在临床辨证施治过程中要辨明标本虚实，权衡轻重缓急，谨守病机，对症施治。