胰十二指肠切除术中胰肠吻合术式的发展现状

万涛，郑军，姚汝铖，谭潇,2

(1.三峡大学第一临床医学院 三峡大学肝胆胰外科研究所，湖北 宜昌443003；2.三峡大学医学院肿瘤微环境以及免疫治疗湖北省重点实验室，湖北 宜昌443002)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前临床上治疗胰腺癌、壶腹周围癌以及部分良性肿瘤的标准手术方式，术中需要切除胰头、远端胃、空肠上段、十二指肠、胆总管和胆囊，同时清扫相应区域的淋巴结，最后完成消化道重建，由于手术切除范围广、过程复杂、创伤大，导致PD术后常常发生较多的并发症和较高的病死率[1-2]。自1898年Codivilla首次摸索完成胰肠消化道重建以来[3]，胰肠吻合术式经历了100多年的历史演变，逐渐形成了Whipple术[4-5]、Cattell术[6]和Child术[7]3种经典的消化道重建方法，而无论施行哪一种手术方法都必然涉及胰肠吻合术式的选择。据文献报道，尽管外科技术不断提升及手术设施日益改进，但PD术后并发症发生率仍高达40%～60%[1,3,8]，特别是胰肠吻合术后胰瘘的发生率约为15%[9]，病死率更是高达40%[10]，为PD术后最常见、最严重的并发症，已成为胰肠吻合术后患者死亡最重要的原因之一。因此，如何选择安全而有效的胰肠吻合术式来降低胰瘘的发生率一直是胰腺外科领域的研究热点。经过多年的研究和改进，胰肠吻合术式不断发展，据文献报道，在临床实践中使用的胰肠吻合方式多达50余种[11]，且均有各自的优缺点及适应证，因此，在PD术中选择合适的胰肠吻合术式显得尤为重要。现就目前PD术中最常用的5种胰肠吻合术式的发展现状予以综述。

1 套入式胰肠端端吻合术

套入式胰肠端端吻合术是临床上胰肠吻合手术的常用方法之一，理念来自Child法消化道重建，手术要点为：首先，在距离胰腺残端约1 cm处间断缝合空肠后壁浆肌层与胰腺后壁表面、空肠后壁全层与胰腺残端后缘，然后，间断缝合空肠前壁全层与胰腺残端前缘、空肠前壁浆肌层与胰腺前壁表面，最后，胰腺残端套入肠腔内[12]。套入式胰肠端端吻合术的优点在于胰腺残端以及胰管完全套入空肠腔内，操作条件简单，在手术过程中不需要特意寻找胰管，从而缩短了手术时间[13]。临床上，套入式胰肠端端吻合术适用于胰腺质地柔软脆弱、胰管直径细小或胰腺残端较细且不伴梗阻的患者；但此种胰肠吻合术后，胰腺残端往往直接暴露于空肠腔内，容易继发残端出血、胰管瘢痕狭窄、感染和坏死等并发症，影响胰腺的外分泌功能，从而引起慢性胰腺炎[14-15]。同时，套入式胰肠端端吻合术也不宜用于胰腺残端粗大者，可能出现术中套入困难，延长手术时间，此外，强行套入吻合可能会增加套上的肠管的张力，相互压迫导致肠壁和胰腺残端缺血，影响胰肠吻合口的愈合，甚至发生术后肠瘘、胰瘘[16]。为了减少胰液的渗漏，近年来，国内外胰腺外科医师已经改良并设计了多种端端吻合术式，如采用单层胰腺空肠端-端套入式吻合、采用胰肠遮盖套入式吻合以及采用胰肠插入荷包式吻合等[17]。2007年，陈孝平等[18]首次提出了一种安全、简便的胰肠吻合方法—双“U”形贯穿缝合法行套入式胰腺-空肠端端吻合法；该方法的主要特点是在胰腺残端和空肠断端之间进行两次“U”形缝合，使胰腺的残端在收紧两条缝线后可以自动套入空肠腔内[19]。该方法的优点是缝合牢靠、方法简单、肠袢不易滑脱，也无需过多游离胰腺残端，并且胰管中的支撑管可在体内发挥支架作用。

2 套入式胰肠端侧吻合术

在临床上，套入式胰肠端侧吻合术适用于胰腺残端粗大且难以套入空肠者，该术式的要点为：首先，游离胰腺残端约1 cm，间断缝合空肠浆肌层与胰腺残端后壁，然后，根据胰腺残端的大小切开空肠管壁，最后，间断缝合空肠后壁全层与胰腺残端后壁、空肠前壁全层与胰腺残端前壁以及空肠浆肌层与胰腺残端前壁[12]。套入式胰肠端侧吻合术由于不受空肠直径和胰腺残端大小的影响，故操作过程简单，手术时间较短，吻合口张力可控，理论上无特殊应用限制条件，可作为无法行其他吻合术式的备选方法[20]。陈孝平[21]经多年临床实践发现，应用贯穿胰腺横向“U”形缝合法行胰肠吻合时，缝线打结力度难以把握，容易出现胰腺组织缺血坏死甚至胰瘘，故对手术方式进行改进，发明了贯穿胰腺纵向“U”形缝合法，手术效果良好。然而，该方法同样面临胰腺残端暴露于空肠腔内，容易被肠液腐蚀而导致出血、坏死、胰管狭窄及慢性胰腺炎等问题。Chen等[22]提出一种更加先进的胰肠吻合术式——陈氏贯穿缝合式胰肠端侧吻合术。该术式在进行胰肠吻合时，将胰腺残端视为实质性器官，直接将空肠前后壁与整个胰腺断面进行吻合，随后间断缝合6～8针以完成吻合[23]。该术式吻合牢固、无渗漏，组织对合整齐，而且胰腺残端不暴露于肠腔，避免了胰管开口的远期瘢痕狭窄和外分泌障碍。

3 胰管对空肠黏膜端-侧吻合术

1945年，Varco率先将胰管吻合到空肠黏膜，开创了胰管对空肠黏膜端-侧吻合术的先河[24]。胰管对空肠黏膜端-侧吻合术的手术要点为：首先，间断缝合空肠后壁浆肌层与胰腺残端的后缘，在对应主胰管的空肠壁上切一小孔，大小相当于主胰管的直径，然后，缝合主胰管后壁与空肠后壁黏膜层，主胰管内放置支架管并固定，再缝合空肠的前壁黏膜以及主胰管前壁，注意将支架管送入空肠腔内并远离胰肠吻合口，最后，间断缝合空肠前壁浆肌层和胰腺残端组织前缘，使胰腺残端同空肠浆膜紧密相贴[25]。该术式的优点是在空肠浆膜面下埋置胰腺残端，使其不接触空肠腔内的胆汁、肠液，避免了胰腺断端受胰液及消化液的腐蚀而出现出血、坏死、胰管开口瘢痕狭窄及慢性胰腺炎等并发症，并且不受空肠管腔大小和胰腺残端厚度的限制；同时，保证了胰管与空肠缝合后黏膜面的连续性，更接近生理状态，可以更好地维持胰管的长期通透性和胰腺外分泌功能[26]。然而，胰管对空肠黏膜端-侧吻合术仅仅解决了主胰管的引流问题，对于副胰管、次级胰管的存在和处理尚不确定。如果在手术过程中空肠和胰腺残端之间存有无效腔，引起胰液积聚，则可能导致手术后吻合口难以愈合甚至裂开[27]。此外该吻合术式技术操作复杂，对胰管直径和外科医师的手术技巧要求极高。该术式适用于胰腺纤维化、质地坚硬和胰管扩张(胰管直径≥3 mm)且梗阻明显的患者，对于胰管直径<3 mm的患者，勉强实施难以保证吻合口的质量，可能导致胰腺损伤，增加术后胰瘘风险。Karavias等[28]在经典胰腺导管对空肠的黏膜端-侧吻合法的基础上，提出了“外翻式胰管对空肠黏膜端-侧吻合法”，该法使外翻的空肠黏膜与胰管紧密吻合、不渗漏，适用于胰腺质软及胰管直径较小者。Kakita等[29]为了消灭无效腔，改进了手术方式，在吻合空肠的黏膜与胰管后，全层缝合整个胰腺残端和空肠浆肌层，使胰腺断端完全被空肠浆膜层所包裹。王小明等[30]采用新型的“贯穿式胰管-空肠黏膜吻合术”，显著缩短了胰肠吻合手术时间，降低了胰瘘发生率，从而缩短了患者住院时间，降低了住院总费用，促进了患者快速康复。

4 捆绑式胰肠吻合术

1966年彭淑牖教授首次提出捆绑式胰肠吻合术，并于2001年对此种吻合术式进行了改进，在临床实践中取得了良好的效果[31]。该手术的要点为：首先，将胰腺的断端游离约3 cm，随之翻转空肠的断端约3 cm，石炭酸或电凝破坏外翻的肠黏膜层，使其表面丧失分泌功能；然后，连续或间断缝合空肠黏膜(注意切勿穿透空肠浆肌层)与胰腺断端；再将空肠的黏膜面翻回原状，使胰腺断端顺利进入肠腔内，间断缝合胰腺被膜与空肠断端数针，妥善固定后，用粗丝线在空肠末端1.5～2.0 cm处(两根动脉系膜之间)环绕结扎空肠，最终空肠管壁和胰腺断端紧密相贴完成捆绑[25]。捆绑式胰肠吻合术的优点在于胰肠吻合术后去黏膜面的空肠管壁紧密贴附在胰腺表面，可以快速愈合，消除吻合组织之间的间隙，同时由于空肠浆膜表面没有缝合针眼，避免了针孔胰液渗漏，可以有效防止胰瘘的发生[32]。但在临床实践中发现，胰腺残端仍然会有微小的胰液渗出，这些胰液沿胰腺套入的间隙流出形成胰瘘；同时，由于外科医师对捆绑的松紧程度存在着不同的把控能力和技巧，捆绑过松容易引起胰瘘，如果过紧则可能会引起捆绑处组织缺血坏死，继而导致大量胰瘘或腹腔感染等[33]。对于胰腺断端直径明显大于肠腔的患者，亦不推荐此种吻合方式。为了克服这种缺点，黄从云等[34]设计了捆绑式胰肠端侧吻合术，当胰腺断端过于肥大和空肠管腔明显不相称时，运用此种术式可以很容易将胰腺残端拖入空肠进行捆绑，作为彭氏捆绑式端端吻合术的补充，捆绑式胰肠端侧吻合术显著提高了胰肠吻合的安全性；李其云等[35]采用改进的“荷包捆绑式胰肠吻合术”，能显著缩短手术时间，且操作简便，只需要游离胰腺残端1 cm即可完成胰肠吻合，而且与传统方法相比，减少了胰肠缝合针数，可以有效降低针眼胰瘘和出血的发生率。然而，国内外相关荟萃分析表明，捆绑式胰肠吻合术与经典的胰管对空肠黏膜端侧吻合术相比，在降低胰瘘发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)[2,36]。外科医师还是需要个体化地选择合适的胰肠吻合方式。

5 Blumgart吻合术

Blumgart吻合术是一种新型标准化胰肠吻合术式，由Blumgart首次介绍[37]。该术式的手术要点为：首先，将缝针从距离胰腺残端1 cm处的胰腺的前壁垂直进入，穿透胰腺后出针并缝合空肠的后壁浆肌层，再于胰腺的后壁垂直进针折返，出针处距离第一次进针点约2 mm，最终完成贯穿胰腺的“U”形缝合；然后，遵循由胰腺上缘到下缘的方向，针间距为5 mm，缝合胰腺的背侧与空肠的后壁，暂时不要收紧缝线，等到胰管和空肠的黏膜完成吻合后，再收紧U形缝线并打结；放置胰管支架后，在空肠对系膜缘肠壁切一小孔，孔径与胰管直径大小相仿，从后壁到前壁连续缝合空肠的黏膜和胰管，以完成两者的端侧吻合，术中轻柔、精细缝线打结；最后，收紧先前完成的U形缝线，在胰腺的前缘打结，间断缝合空肠浆肌层与胰腺前缘被膜，并将空肠包裹胰腺残端[38]。Blumgart吻合术的优点是对胰腺的质地和胰管的直径没有限制，吻合后胰瘘及相关并发症明显减少，安全性极高。Blumgart吻合术中贯穿胰腺的U型缝合线可以避免打结产生的剪切力，并显著减轻了胰腺实质的撕裂，从而降低胰瘘和出血的风险；同时Blumgart吻合术将胰腺断端完全包埋于空肠管壁，可以有效预防副胰管胰瘘的发生；此外，该术式为胰管对空肠的黏膜吻合提供了良好的手术视野和操作空间，大大提高了吻合的精细度，降低了手术难度，进一步丰富了胰肠吻合术的概念[39]。近年来，许多学者提出了不同的改良Blumgart吻合术式，例如，Fujii等[40]对240例患者的对比分析以及张青向等[41]对104例患者的临床回顾性对比分析均认为，改良Blumgart吻合术较传统方法更加方便、安全可靠，有利于患者术后恢复。Hirono等[42]采用随机对照试验评估改良Blumgart吻合术是否降低了PD术后临床相关的术后胰瘘发生率，结果发现，无论是Blumgart吻合还是改良Blumgart吻合均可以有效降低胰瘘风险，且两种吻合方法的术后并发症发生率无显著差异。此外，Blumgart吻合术在腹腔镜胰十二指肠切除术中正展现出独特的魅力，被越来越多的胰腺外科医师所运用。

6 小 结

每种胰肠吻合术式都有各自的特殊优势和适应条件，同时也存在不同程度的出血、胰瘘等并发症发生风险。多年来胰腺外科医师在PD术中不断创新各种胰肠吻合术式来降低胰瘘发生率，但目前为止，没有一种胰肠吻合术式可以应用于所有PD患者，也没有哪一种胰肠吻合术式可以完全避免胰瘘发生。随着精准外科、微创外科理念的深入发展，腹腔镜下胰十二指肠切除术、达芬奇机器人胰十二指肠切除术等技术在临床逐步应用与推广，胰肠吻合术式在新时代、新形势下得到了前所未有的改良以及创新。但是在临床实践中，在改进手术步骤、追求吻合方式创新的同时，还需要综合考虑患者的全身情况、术者技巧水平以及术中具体情况，灵活选择个体化、具体化的胰肠吻合方式[43-44]，使患者得到最大的临床获益。