中医治疫历史进程探析

2020-02-16夏清

亚太传统医药 2020年11期

夏清

(北京中医药大学，北京100029)

《说文解字》曰：“疫，民皆疾也。”中医对“疫病”的概念为：具有传染性、流行性、明确的致病因素(戾气、疫气、疠气、时气等)以及病死率高四大特点，并在一定程度上受环境影响的一类疾病[1]。在中国历史上，瘟疫数次爆发，各代医家在防治中积累了丰富的经验，形成各类疫病著作。近些年来，SARS、新冠肺炎等传染病的肆虐流行，中医对此也进行了积极干预，并在此次新冠肺炎的临床治疗中取得显著疗效。

1 先秦·两汉

关于疫病的最早文字记载，可追溯到殷商时期的甲骨文。《尚书》记录了传染病就是疫疾[2]。《周礼》曰：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾。”[3]先秦两汉时期，对疫病影响力最大的著作当属《黄帝内经》和《伤寒杂病论》。

《黄帝内经》中记载有病名“疫、疠”，如《素问》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“温疠大行，远近咸若”“疠大至，民善暴死”等，强调疫病是一类症状相似、传染性极强的疾病。《素问》还将疫病分为“木疫”“火疫”“水疫”“土疫”“金疫”，这是瘟疫最早的分类方法[4]。《内经》中将具有强传染性、高死亡率的疾病统称为疫。针对疫病的产生，《内经》中提出了五运六气学说，认为疫病的发生是由于这一特定时段的异常气候正适合按五行分类的某种疫病邪气的繁殖与传播，并在两遗篇中提出了气候异常之后的2～3年易化木火土金水五疫的理论，这一理论在后世多次被印证[5]。《内经》对疫病强调以预防为主：“不相染者，正气存内，邪不可干”，认为人体正气充盛则不易染病，并从情志、起居、饮食等方面描述了如何保养正气，这些理念时至今日仍具有很好的指导作用。《内经》还提出了“吐法”“浴法”，以及针刺脏腑经络等防疫措施。

东汉末年，历史学家通过考证，认为在极端天气等诸多因素影响下，我国进入历史上第一个疫病高发时期[6]。张仲景在其书的序中言：“余宗族素多，向余二百。建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”；《小品方》则记载：“云伤寒是雅士之辞，云天行瘟疫是田舍间号耳”[7]；《内经》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热”，这里的“伤寒”是中医广义之伤寒，为一切外感热病的总称[8]。张仲景宗《内经》思想，沿用此名，著《伤寒杂病论》，这是我国第一部系统论述外感病的专著。有学者认为从书名也可以说明寒性疫病是当时外邪中最具杀伤力的病邪[9]。仲景认为“客气邪风，中人多死”，时令气候的太过或不及导致了发病。其著作对病邪入里后化燥、化热、化湿发黄、实化以及临床误治等复杂的病情变化应当如何辨证治疗进行了分述。其治法包括发汗解表、清热保津、急下存阴、清热祛湿、活血解毒等，并对症给出白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤等经典方剂，均在临床治疗传染病方面具有很好的疗效。

2 晋·唐·宋

从晋代开始，有关疫病的论著逐渐增多，医家各抒胸臆，探讨疫病可能的病因病机和不同的临床防治方法。此时中医对疫病的认识在不断进步，但仍处于萌芽阶段。

王叔和继承了仲景学术思想，在《伤寒例》中说：“凡时行者，春时应暖而反大寒…此非其时而有其气”“以伤寒最为毒者”“其最成杀疠之气也”[10]，以“时行之气”论疫病成因，并将主要病邪归于伤寒。

西晋名医葛洪的《肘后备急方》是研究魏晋时代传染病史的重要文献。葛洪将伤寒、时行、温疫“总名伤寒”，他认为“雅言总名伤寒，世俗民号为时行”。书中言“其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒”“其冬月不甚寒，多暖气，及西风使人骨节缓堕受病，至春发，名为时行”“其年岁中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病”，可见这个分类中还涵盖了非传染性疾病[11-12]。《肘后备急方》中还列举了数首“辟瘟疫”“辟天行疫疠”的方剂，如老君神明散，这是中国最早出现的预防和治疗疫病专方。

《诸病源候论》中除了记载有疟、痢、疸、霍乱、天花、麻疹等具体的传染病外，还有时气病、伤寒病、热病、温病、疫疠病等的专论。他指出，温病是传染性、流行性更强烈的疫病：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”这些病都具有“一岁之中，病无长少，率相似者”的特性。这些学说为后世医家创立厉气、温病学说打下了基础。且《诸病源候论》对伤寒致病作了进一步划分：“自触冒寒毒之气生病者，此则不染着他人”，即伤寒中既有感寒发病，不易传染一类，也有感受乖戾之气发病且多相染易的一类。这就为以后将疫病从伤寒中分出去奠定了理论基础[13]。

至唐代，孙思邈的《备急千金要方》《千金翼方》及王焘的《外台秘要》记载了多首防治疫病的方剂。《千金方》中犀角地黄汤是热入血分的代表方剂，为后世治疗温病、疫病所常用；葳蕤汤经过《通俗伤寒论》加减后可治疗外感卫营同病；《外台秘要》中的三黄石膏汤现在仍是清热解毒的常用方剂。晋唐时期，药物外用是预防瘟疫的重要途径，如佩戴、烧熏、涂抹、粉身或洗浴等，剂型主要包括散剂、汤剂、丸剂等[14]。晋唐时期多使用的外用方剂如太乙流金散等，药物多以辛香、味厚、具有发散性为主，其中部分被后世医家增减延用。

到了宋代，人们已经充分意识到防疫的重要性。在医学方面采用了编撰方书、依方制药、派医诊治、施散药物、隔离病患、掩埋尸体、保护水源、改善城市卫生等措施。宋代官修医书《太平圣惠方》《庆历善救方》《熙宁太医局方》《太平惠民和剂局方》，以及医学家所撰医书如苏轼《圣散子方》、朱肱《南阳活人书》、陈言《三因极一病证方论》、王貺《济世全生指迷方》、许叔微《普济本事方》、严用和《严氏济生方》、杨士瀛《仁斋直指方论》等均应用于疫病救治中，按方书配药，极大地促进了成药在疫病防治中的应用[15]。其中紫雪丹、至宝丹等诸多名药流传至今。

当时，医家们认为疫病多出于“疫疠之气”，《三因极一病证方论》认为疫病的发病特点为：“一方之内，长幼相类，症状相同。”其致病因素包括沟渠不泄、滀其秽恶；地多死气，郁发而成；官吏妄抑、怨郁而成等。疫病因发病时间、地点不同而名称极多，但陈无择认为“春必温疫，夏必燥疫，秋必寒疫，冬必湿疫”[16]，可见疾病的流行主受四时影响。

李璆、张致远所编写的《岭南卫生方》收录了多篇有关瘴病论治的文章。《广韵》中称“瘴”为“热病”；《岭外代答》曰：“南人凡病，皆谓之瘴”；《岭南卫生方》中记录有当时疾病流行状况：“瘴疾大作，不论老少，或因饥饿过伤，或因荣卫虚弱……但呼吸斯气，皆成瘴疾”，书中认为瘴病是在局部地域、风湿气候影响下，阴阳二气相搏而成病，且多因食结、气痞、痰瘀发作。书中根据病情轻重将瘴病分为冷瘴、热瘴及痖瘴，对病证的描述多似疟疾、发热感染类重症患者，在治疗用药中也考虑到了当地气候、地域因素、脾胃多伤于湿冷等原因，多选陈皮半夏散、嘉禾散、和解散等祛湿之类药物，并提出用不换金正气散、养正丹等预防。有学者认为此书对明代吴又可的《温疫论》及清代温热学说均有影响[17]。

3 金·元

金元时期，中国进入疫病高发期。《内外伤辨惑论》中记载了一次烈性传染病流行：“向者壬辰改元……都人之不受病者万无一二，既病而死者，接踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者两千，少者不下一千，似此者三月，此百万人岂俱感风寒”[18]，有历史学家考证，认为这次疫病是鼠疫[19]。而中医对疫病的认识也取得了较大发展，其中以金元四大家为代表的学术思想最具特色。

此时医家们在选方用药上开始突破“法不离伤寒，方必遵仲景”的条框。刘完素明确提出热病初起不可峻用辛温大热之药，主张采用辛凉之法表里双解、养阴退热，制定了双解散等方剂，突破了以往对外感热病初起时一概用辛温解表和先表后里的习惯治法，使疫病治疗学得到较大发展。攻邪派代表人物张从正强调治疗外感热病要结合社会、气候、地理、体质、脉象等诸多因素，综合分析后再决定使用辛凉之剂还是辛温之剂，充分体现了循证以变通的治疗思想。补土派代表人物李东垣认为不少疫病是以脾胃受损为前提，他以调理脾胃为重，自创益气升阳法，为后世扶正以祛邪树立了典范。此外，李东垣还记载了一次以大头瘟毒为主的流行病：“时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗称大头天行。亲戚不相访问，如染之，多不效。”治以普济消毒饮，疗效显著：“全活甚众”；养阴派代表人物朱丹溪治疗疫病则提出了“宜补、宜降、宜散”三法[20]。

金元时期医家在对抗急性传染病中，就如何维护提升人体正气、如何在疾病发展极快的病势下控制病情，给我们留下了宝贵的医学经验。

4 明·清

明清时期是疫病学形成和发展的阶段。明末吴又可著我国第一部疫病学专著《温疫论》，正式开创了中医传染病学说。其后，清代的戴天章、刘奎等人也对疫病著书，这些著作都对疫病学理论进行了不断丰富与完善，形成了温疫学派。

据《明史》记载，永乐六年至崇祯十六年间发生的大温疫达19次，流行范围极广。恰逢此时，吴又可见不少医生临床失治误治，患者死伤惨烈，自感“守古法不合今病，以今病简古书”的弊端，遂成书，创立“戾气”学说。此书是中医中论述传染病最全面的一书，书中认为疫病由“戾气”引起，“乃天地间别有一种异气所感”，这种戾气可以用药物制服，通过口鼻传播；是否发病则取决于戾气的量、毒性和人体抵抗力；戾气致病具有潜伏期，戾气的种类不同，致病部位和所引起的疾病也不同等。这是中医历史上首次将外感病的病因从条件致病提升到了病原致病的认知水平上。国医大师邓铁涛对此评论：“吴氏杂气之说已摸到‘细菌’的边缘了，可惜当时我国没有光学的发明，而失之交臂！但吴又可创立的‘达原散’‘三消饮’等方为制止疫疠之流行起到卓越的作用。”[21]达原饮适用于疫邪初起，邪入膜原，邪正相争之时。此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。用此方可以开达膜原，辟秽化浊，治疗以湿浊、秽浊为主的瘟疫邪气[22]，故在后世常用于辨证为湿热秽浊、郁伏膜原引发的各类发热上。在治疗上，吴又可提出“客邪贵乎早逐”“急症急攻”“勿拘结粪”等治则，临床上擅用大黄攻下驱邪，在祛邪的同时注重扶正，对阴液已伤、正气已虚的患者强调勿犯“虚虚之戒”。他在书中记载了各类养荣汤方，体现了其扶正与驱邪并重的思想。对于邪客半表半里者，他认为可用人参扶正，驱邪外出，并认为人参还具有“鼓舞胃气宿食始动”的功效，可治素体气虚又感邪气、兼饮食停滞不下者。同时吴氏也认为养阴虽为常法，但仍需临床辨证使用，养阴而不留余邪[23]。吴又可的《温疫论》促进了清代温病学说的形成和发展。

清代，戴天章极推崇《温疫论》，著《广瘟疫论》，指出治疗瘟疫当先辨证寒温，并创立了五辨诊断，认为辨证要领在于气、色、舌、神、脉象。戴氏还提出辨五兼、十夹之证，即兼寒、兼热、兼暑、兼疟及兼痢；夹痰、夹水、夹食、夹郁、夹瘀血、夹脾虚、夹肾虚、夹亡血、夹宿疾等，几乎囊括所有临床情况。治法上戴氏提出治疫五法：汗、下、清、和、补，其由证立法，理法方药一一对应，为后世医家在瘟疫临床辨证用药方面提供了重要指导[24]。

杨栗山承袭了吴又可的学术观点，认为温病、瘟疫并无区别，并以自己的临床经验著《伤寒瘟疫条辨》一书。全书辨析了伤寒和温病不同的病因病机和证候方药，强调伤寒与温病的治法在病变的初期就有很大区别。他认为伤寒急当发表，温病急当逐秽，若温病用药发表，则如“抱薪救火”。杨氏认为温病的根源在于感染了“杂气”，治疗上重在逐秽、解毒，同时应当区分部位，治法多以宣通气机、清下郁热为主。杨氏治疗温毒内蕴的主方为升降散，升降散原方为《万病回春》中所载，后经杨栗山调整剂量，认为该方“取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气流毒顿消矣”，并在此方基础上加减，列出治疗疫病的15首方药[25-26]。杨氏用药灵活且贴合临床，具有较高的实用价值。

清·刘奎著《松峰说疫》，对瘟疫的发病、传变、病症、治疗方法、宜忌和善后以及避瘟除疫方药等进行了系统阐述。刘氏创立了三疫说，阐明疫病包括瘟疫、寒疫、杂疫：“寒疫与太阳伤寒伤风相似，但系天作之孽，众人所病皆同，且间有冬月发疹。杂疫，其症千奇百怪，众人所患皆同，是有疠气以行乎其间所致”；瘟疫则是感受温热邪气而发的外感发热类疫病，他指出治瘟疫有一定之法，而治杂疫却无一定之方。刘氏创立了瘟疫六经治法，认为瘟疫具有表里分传的传变规律，但不同于伤寒的六经传：“瘟疫虽与伤寒不同，但邪在膜原，正当经胃交关之所，半表半里，其热淫之气，浮越于某经即显某经之症”，其治方多由《伤寒论》中方剂化裁而来。刘氏在用药上指出应慎用黄连、黄柏、龙胆草、苦参等大苦大寒之药，但强调可用三承气汤、白虎汤等，因为石膏善去肺与三焦之火[27]。刘奎治疗瘟疫重视五运六气，并进一步发展了仲景学说，他提出了疫病的宜忌及善后，这是临床上容易被人忽略的。

清代中叶，叶天士创立了卫气营血辨证，形成了温病学的理论体系，又经过吴鞠通、王孟英等人不断地补充完善，形成了温病学派。温病学的研究对象包括具有强烈传染性的温病，故温病学家在治疗疫病上也颇有建树。

喻嘉言的《疫疹一得》从湿温论疫，言“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠”“皆从湿土郁蒸而发”“人触之者皆从口鼻流入募原而至阳明之经”。该书对疫病发斑疹进行阐述，从斑疹的色、形来判断预后，是临床的新突破。喻氏之疫从三焦辨证立论，佐以解毒，代表方剂清瘟败毒饮，直至现代仍为临床常用。叶天士治疫首次提出辛开苦降，芳香辟秽治疗之法，其从邪居少阳而论，认为用药应忌发散消导，以免过分伤阴。王孟英的《温热经纬》中论“疫”邪分清浊：“六气皆可生疫。暑燥为天气，系清邪。风寒湿为地气，系浊邪”。在治法上指出：“燥热疫邪，肺胃先受”，拟方白虎汤、甘露消毒丹等治疗湿温疫疠[28]。王氏还著有《随息居重订霍乱论》，为论治霍乱专著，书中治法多简便而实用。

清代中期以后，疫病学专著相继问世，由于疫病多为突然爆发，死伤惨重且病种均有其各自特性，故疫病论著多从单一病种立论。除上述所论，还有郭右陶的《痧胀玉衡》、陈耕道的《疫痧草》、余伯陶的《鼠疫抉微》等可供临床医家参考。

5 当今

中医的辨证论治在当今治疗流行病方面仍然具有极大优势。近些年，随着SARS、登革热、埃博拉等疫病流行，中医在急性病种的预防和治疗作用日益突显。2003年SARS爆发期间，中药香熏、药囊佩戴预防措施均有一定效果[29]。西医针对疾病更讲求明辨致病病菌，寻找敏感性用药方案及疫苗，然疫苗的研发和对症西药的研制都耗时数月乃至数年。而不管致病菌为何，中医都能立即对其进行辨证论治，给出对症方药，达到治愈或者缓解病情的目的，这种优势在此次新冠肺炎防治中体现得淋漓尽致。由于病患众多，武汉方舱医院如古时防疫，熬制大锅中药汤药以治疗新冠肺炎轻症患者。王玉光等[30]通过对临床病例进行分析，认为新冠肺炎属于中医的“湿毒疫”，临床应用达原饮、宣白承气汤、苏合香丸等药，在武汉方舱医院取得了极好的疗效。