基于圆运动理论探析慢性阻塞性肺疾病的辨治

刘伊莎，李耀辉，康 艳

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种以持续性呼吸道症状和不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，通常与显著暴露于有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常有关，本病可预防可治疗[1]。COPD具体发病机制尚未完全阐明，临床表现以咳嗽、咳痰、气喘、胸闷气短或呼吸困难等为主，一般认为慢阻肺与吸烟、接触粉尘和化学物质、空气污染、气道高反应性、免疫功能紊乱、自主神经功能失调等因素有关[2]。随着社会的发展、生态环境的破坏、空气污染的加重及饮食结构的改变等，该病的患病率和死亡率不断攀升。现代医学以抗感染、扩张支气管、止咳化痰、营养支持、增强免疫力等对症治疗为主，取得了一定的疗效，但同时存在用药时间长、细菌耐药、副作用大、药物依从性差等不足。中医药在辨治COPD方面有着丰富的经验，具有整体调节、作用靶点多的优势，可明显改善患者临床症状，改善患者肺功能、提高生活质量。兹结合圆运动理论探析慢性阻塞性肺疾病的辨治，旨为临床辨证诊治该病提供新的参考思路，现阐述如下。

1 圆运动理论

圆运动理论乃清末明初著名中医学家彭子益于《圆运动的古中医学》[3]中所提出，彭子益在立足医易同源，了悟宇宙大气造化奥秘的基础上，基于“天人相应”的思想，将宇宙大自然的季节变化周期规律引申至正常人体气机，开创性提出“中气为轴，四维为轮”的理论框架，构建人体气化圆运动模型[4]，其重视中气的作用，认为一切外感病和内伤病皆是中气不足、四维升降紊乱所致。该理论认为在正常人体的圆运动中，心火浮动于上，肾水沉藏在下，肝木升发居左，肺金敛降居右，脾土运化守中为轴[5]，中气斡旋以带动左右之气升降于上下，循环往复形成一个轨迹为圆形的气机运动。圆运动理论的辨治思想即通过运轴以行轮、拨轮以运轴或轴轮并行之法，最终达到圆运动复圆的目标。

1.1 宇宙大气圆运动

天为阳，天本在上，而天气下交于地，地为阴，地本在下，而地气上交于天，上下相交，万物畅通[3]，遂成产生四时季节变化的圆运动。春气属木，封藏于地下水中的阳热破土升出，万物复苏，草木抽芽生发，故春时大气温暖上升属木。夏气属火，夏时太阳射到地面的阳热最多，热则浮，故夏时大气热浮属火。秋气属金，秋季时地面之上渐凉，大气的压力渐趋下沉状态，阳热被压入地下，故秋时大气凉降属金。冬气属水，寒则下沉，地下的热能潜藏于地下水中，是来年生物的生命之根，故冬时大气沉藏属水。夏秋之间是长夏，地面土壤是大气升降的枢纽，居升降浮沉之中，升降浮沉一周，则生中气，故长夏时大气运化属土。夏时太阳直射到地面的阳热，经秋时金气敛降于地下，再经冬时水气封藏于地下水中，至春时与地下水化合后升出地面，夏时浮于上空。春升夏浮秋降冬沉，大气如此运动一周为一年，循环往复不已，周而复始，其内涵与《黄帝内经素问·四气调神大论篇》所言“春三月此为发陈…夏三月此为蕃秀…秋三月此谓容平…冬三月此为闭藏”亦相暗合。

1.2 人身气机圆运动

圆运动理论认为万物皆是宇宙圆运动的大气而生的，人为生物体之一，乃“宇宙的遗传体”，故人身亦存在升降浮沉的圆运动过程。人秉大气五行而生脏腑，禀木气而生肝脏、胆腑，位人身左部；禀火气而生心脏、小肠腑，位人身上部(胸部)；禀金气而生肺脏、大肠腑，位人身右部；禀水气而生肾脏、膀胱腑，位人身下部(脐部)；禀土气而生脾脏、胃腑，居人身中央(胸脐之间)。《黄帝内经》曰：“人与天地相参，与日月相应。”法于自然，故人身气机圆运动的规律与宇宙大气圆运动规律相似。彭子益认为：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。”轴于内部旋转，轮于外围升降，彼此相得益彰、互为带动。脾胃居中轴，心肝肺肾为四轮，阳气升发于左侧肝木，上浮于心火，敛降于右侧肺金，下藏于肾水，升降浮沉一周形成正常人身气机圆运动。升降的枢纽在脾胃，起到了轴运则轮动的核心作用[6]。

圆运动的动力来源于脾胃运化产生的气血津液，若脾胃虚弱或壅塞，则四轮气机运转郁滞；若四轮气机运转反作，则影响脾胃中轴运化。两者互相影响，互为因果[7]。肺为阴脏，大肠为阳腑，肺与大肠同禀金气而生，手太阴肺经辛金之气的收敛自上而下，手阳明大肠经庚金之气的收敛自下而上，二经的经气一升一降而成经络圆运动。余经仿此，共形成六个经络圆运动，十二经脉将气血周流于全身以起濡养作用[8]。

2 基于圆运动理论探讨COPD病机

根据COPD的症状及体征表现，可将其归属于中医学“肺胀”“喘证”等范畴。《黄帝内经灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”指出该病是由虚导致的咳喘，病理性质多属本虚标实，标实为痰浊、气滞、水饮和瘀血，本虚为肺、脾、肾三脏气虚，晚期气虚及阳或阴阳两虚。

圆运动理论认为人身之气，先生中气，后有四维，中气虚弱是人体虚弱之本[7]。中土脾胃为人体阴阳升降的枢纽，“脾以升为健，胃以降为和”，合成脾升胃降之圆运动。脾升则肝肾随升，胃降则心肺随降，中气斡旋善运则能带动四维升降正常[9]，人体气机圆运动则流转如常。国医大师洪广祥教授指出宗气虚是COPD发病的关键因素[10]，宗气的生成来源之一是脾胃运化水谷精微所化生的水谷之气。因此，脾胃的气血生化功能盛衰及辨治对人体显得尤为重要。脾胃为气血生化之源，脾胃运转顺畅，诸脏得其补养，则肺得肃降、肝得条达、心得宣通、肾得闭藏。若脾胃或虚或实，皆使气血化生乏源，中轴运行失常，四维气机运动郁滞：肺为脾之子，土不生金，肺叶失于濡养，肺气受损，易感邪发病，虚实寒热均致肺气敛降不行；土虚木乘，肝气疏泄失常，失于条达，气机运行受阻。“肾为先天之本，脾为后天之本”，肾脏主温煦、闭藏功能的发挥需要脾运化水谷精微的不断补充，才能维持充盈。

病久体虚，饮食失宜，迁延失治，致脾胃虚弱，土虚则轴停轮滞，运动不圆则百病由生。肺金生于脾胃中土，降于肾水闭藏，肺金发挥敛降的作用依赖脾胃之气血化生的补养，肾水闭藏而不外泄。土虚生运肺金不足，肺气亏虚导致肺金收敛不及而上逆作声可见咳嗽，且“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾失健运，水液不得正常输布，停聚于肺中为痰而见咯痰。《类证治裁·喘症》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”久病气虚及肾，肾阳日渐衰微，肾水失于温煦则过寒，水寒则纳气作用低微，摄纳无权而见动辄气喘、气短或呼吸困难。故土虚、金逆、水寒为本病的基本病机。

3 轴轮并行法辨治COPD

土虚、金逆、水寒为COPD的基本病机，治疗以健脾和胃、敛肺化痰、温肾纳气为主，轴轮并行，双管齐下。该病常由外感而诱发或症状加剧，故肺胀病根据病程缓急可分为急性加重期和稳定期，其中急性加重期除遵循上述治则之外，还需解表宣肺以祛邪外出，表里同病则表里同治。但不同阶段有不同侧重点，一则脏器亏损程度不一，二则痰浊、气滞、水饮、瘀血等病理产物所占比重各异，临证应抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，遣方用药有主次之分。再结合患者体质因素的影响，湿热质酌情祛湿清热，阴虚质予以滋阴生津等。人得大气五行圆运动之全，故人为万物之灵；中药得大气五行圆运动之偏，故药为人身之药[3]。人体生病是因圆运动不圆而偏，或太过或不及，中药以药性之偏，调和纠补人身之偏，是以重新恢复圆运动。

“五脏之邪，皆通脾胃”。《石室密录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。”脾胃气虚者可予四君子汤、补中益气汤加减以益气健脾；脾阳虚衰者予以理中汤、小建中汤加减以温中阳。“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，故治疗脾病应酌用健脾祛湿之剂，少用甘润滋腻之品；治疗胃病宜酌用甘凉润降之剂，慎用辛香燥热之药。

肺气虚弱以补肺金最佳的怀山药为主，性平和，最助肺金收敛。《神农本草经》云：“主伤中，补虚，除寒热邪气，补中益气力。”金气上逆之气急、咳嗽频繁甚剧者治当降气止咳为主，如杏仁、紫苏子、紫菀、款冬花等。胸中气机不畅之胸闷气短者加陈皮、桔梗、枳壳、厚朴、枳实等助肺行气以宽胸理气。肺体素寒者治当温肺散寒，可加干姜、细辛、五味子或合小青龙汤、苓甘五味姜辛汤加减；肺热盛者可加生石膏、桑叶、桑白皮、枇杷叶、竹叶以清凉泄热，或合麻杏石甘汤辛凉宣泄清肺；肺阴不足者可选用麦门冬汤、养阴清肺汤、百合固金汤加减等滋养肺阴。偏肺脾两虚者，可予肺脾双补之黄芪、太子参、南沙参等品共用，或合用参苓白术散、六君子汤化裁以补脾益肺。脾虚易生湿，湿聚成痰，痰液上输至肺，有寒化、热化、燥化、湿化之分，故治痰首先应分清痰的性质：痰清稀色白或夹泡沫者予以姜半夏、生姜、白芥子温化寒痰；痰黄质稠难咯可加浙贝母、竹茹、瓜蒌或合清肺化痰汤加减以清热祛痰；痰少色白，或咯出如米粒状痰，涩而难出者加沙参、麦冬、天花粉、百合、玉竹等润肺排痰；痰白滑且量多，易咯出者可合二陈汤化裁以燥湿化痰。

对于水寒肾虚不纳之气喘、呼吸困难者，蛤蚧为纳气平喘之要药，其性咸平，长于补肺气、助肾阳、定喘咳，有固本培元之功，最适宜虚证咳喘。补骨脂性温燥，具有温肾助阳、纳气平喘等功效，《本草经疏》云：“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”，既温暖水寒又纳气平喘，可谓标本兼治。现代药理研究[11]发现，补骨脂对由组胺引起的气管收缩有明显扩张作用。冬虫夏草、紫河车、胡桃仁、沉香等也有纳气平喘的作用。肾阳虚偏甚，可加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天等补火壮阳以温暖痼冷、散阴寒之水；肾精不足者，予以熟地、黄精、枸杞等益精填髓之品。辨证属肺肾气虚者，常以人参蛤蚧散或补肺汤合参蛤散加减运用，疗效明显，在COPD肺气虚证模型大鼠实验研究中，补肺汤可增加大鼠的胸腺指数和脾脏指数，提高机体免疫力[12]。

水饮多因脾虚不能转输、肺虚不能布津、肾虚不能蒸化所产生，水饮偏多者，治当以通阳化气利水为基础，可合苓桂术甘汤、五苓散等苓桂剂使用。瘀血原因有二：一是因虚致瘀，气为血之帅，肺肾气虚，气不行血，致血行滞涩不利；二是因实致瘀，痰浊、气滞、水饮病理产物阻塞脉道，互为影响，致血行缓缓成瘀。针对瘀血，加丹参、川芎、丝瓜络、桃仁等，或合血府逐瘀汤以活血祛瘀通肺络。使用化瘀药的剂量应适度，量小改善症状无效，量大则伤正。

4 结语

COPD患者的肺功能呈进行性下降趋势，严重影响其劳动力和生活质量，造成巨大的社会和经济负担。基于中医圆运动理论，辨土虚、金逆、水寒为慢阻肺的基本病机，治疗上以健脾和胃、敛肺化痰、温肾纳气法贯穿始终，明晰此法可起到提纲挈领、一线贯之、统摄全局的作用。临床辨治时紧扣土虚、金逆、水寒这三方面，同时考虑痰浊、气滞、水饮、瘀血病理产物的有无及轻重程度，临证组方选用合适的方剂进行准确、灵活的加减化裁。“有胃气则生，无胃气则死”，顾护中土，调补脾胃，重视其轴运以轮动的核心作用，中土健运，肺轮顺降，肾轮温升，轴轮并行，气机顺畅，圆运动秩序恢复则疾病向愈。