郭俊杰运用气血津液理论辨治亚急性甲状腺炎后期经验

巩志红，郭俊杰，2

(1.山西省中医药研究院，山西 太原 030012；2.山西省中医院，山西 太原 030012)

亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)又称德奎因甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和肉芽肿性甲状腺炎等，发病原因主要与病毒感染[1]、自身免疫[2]及遗传因素有关[3]，临床上以甲状腺局部疼痛为主要表现，以30～50岁的中年女性多发，男女比例为1∶4。近年来，人们的工作与生活压力逐步增大，其发病率呈明显增长趋势[4]。郭俊杰教授多年来从事内分泌工作，以气血津液理论为指导，与自身临床经验相结合，应用中医药辨证施治SAT后期，效果显著，现将其经验总结如下。

1 病因病机

亚急性甲状腺炎在中医古代文献中并无相应的病名，多将其归属于“瘿病”“瘿肿”等范畴。郭俊杰教授根据其甲状腺疼痛的典型特征及受“诸痛痒疮，皆属于火”中医理论影响，认为其中医病名为“痛瘿”更为恰当。亚急性甲状腺炎的发病原因尚无明确定论，西医学主要认为其与病毒感染、免疫损伤、遗传因素密切相关。治疗上主要以非甾体抗炎药或糖皮质激素为主[5]，但其整体疗效欠佳，后期极易复发。《三因极一病证方论》云：“此乃外因寒、热、风、湿所成也。”《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”根据以上论述，郭俊杰教授认为SAT主要由外感和内伤二者共同引起。其急性期病因主要为外感热毒；后期主要因脏腑气机失调，气、血、津液代谢失常，导致气滞、血瘀、痰凝壅塞于颈前，不通则痛而发病。

2 辨证论治

2.1 从气论治

气是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质[6]，气机失调，可导致五脏六腑等各方面的多种病变。亚甲炎多发于中年女性，属情志致病。情志不畅，肝失疏泄导致气机郁滞，故多见甲状腺胀满、疼痛之症。且《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，可见肝经循行之径经过双侧甲状腺，肝气郁结致其“不通则痛”而发为本病。鉴于“气能行血，气能行津”的中医理论学说，郭俊杰教授认为疏肝理气、从气论治是本病后期治疗之关键，故多予柴胡、白芍、延胡索、川楝子、香附、郁金等疏肝之品；肝郁化火者，酌情加夏枯草、丹皮、栀子、黄连、赤芍等清肝热之品；汗出甚者，酌情加浮小麦等敛汗之品；烦躁不寐者，多配伍远志、合欢花、酸枣仁等宁心安神之品。

2.2 从血论治

“血为气之母”“气为血之帅”，血的正常运行有赖于肝之疏泄功能正常。SAT患者平素情绪不稳，多郁郁寡欢，导致肝气郁结，肝之疏泄功能异常，血液运行受阻而形成血瘀；肝郁乘脾，导致脾胃气虚，血液运行无力，血行速度迟缓，加重血瘀的病理状态。故亚甲炎患者颈部按之多有痞块存在。古人云：“久病必瘀”郭俊杰教授在此理论指导下，认为长期不愈的亚甲炎患者，或经常使用激素致其较多复发者，必有血瘀之象。故此类患者多予丹参、红花、桃仁等活血化瘀之品；并配伍白术、黄芪、山药等补气之品；川芎、郁金、丹参、延胡索、木香等调畅气机之品，二者共奏“气行则血行”之效。肿块坚硬者，酌情加入生牡蛎、夏枯草、昆布软坚散结；咽喉不利者，配伍连翘、蒲公英、射干清利咽喉。

2.3 从津液论治

津液的正常运行涉及多个脏腑的生理功能。亚甲炎患者肝郁气滞导致津液停聚，气不行水；津液停滞反过来又可致气机不利，水停气阻，二者互为因果，从而形成内生之痰饮。且SAT患者多以情志因素怒为诱因，怒则气上，痰随气升，蕴结于颈部则发为瘿肿；《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，……故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”SAT患者外感六淫、饮食因素及情志内伤，日久导致脾肾两虚，痰湿内蕴，临床多见代谢功能低下症状：乏力疲软、肢体畏寒、食少便溏、面目浮肿等。郭俊杰教授认为在SAT治疗中甲减期是影响其病情预后的关键，若部分患者在后期调护不当，则会发展成终身性甲减，故应着重温补脾肾，恢复机体正常代谢。对其多予附子、肉桂、黄芪、山药等温肾健脾之品；配伍茯苓、白术、陈皮、半夏等化气利水之品；面目浮肿甚者，酌情加入猪苓、泽泻等。

3 典型病案

王某某，女，38岁，2019年7月17日初诊。

患者平素易怒。2019年7月3日患外感后出现颈前部疼痛发热、伴吞咽困难，就诊于当地医院予解热镇痛药(具体药物、剂量不详)治疗后症状有轻微缓解。近日颈部疼痛反复发作，遂就诊于郭俊杰主任门诊。症见：左侧颈部包块半月余，触之伴轻微疼痛，倦怠乏力，肢体畏寒、浮肿，纳差便溏，烦躁易怒，舌淡苔白，脉沉细。实验室检查：ESR：34 mm/h。甲功示：FT3：5.5 pmol/L，FT4：6.47 pmol/L，TSH：6.7 mIU/L。甲状腺彩超示：甲状腺肿大，伴回声不均匀，包块肿大约3.3 cm×4.2 cm。西医诊断：亚急性甲状腺炎(后期)，中医诊断：痛瘿(脾肾阳虚型)，治法：温补脾肾、化气利水，药用：黄芪、山药各30 g，陈皮、茯苓、白术、半夏、柴胡、白芍、元胡、夏枯草各15 g，炮附子(先煎)9 g，肉桂6 g。共7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后服用。嘱患者清淡饮食，按时作息，调畅情志。

2019年7月25日二诊：颈部疼痛、乏力、纳差明显减轻，近日肢体浮肿，眠差明显。上方加猪苓泽泻各9 g，加强利水消肿之力；加枣仁合欢花各30 g，助宁心安神。

2019年8月6日三诊复查：ESR：18 mm/h，甲功示：FT3：5.7 pmol/L，FT4：7.8 pmol/L。甲状腺彩超：甲状腺肿大，回声不均匀，包块肿大约2.8 cm×3.8 cm。上述症状明显好转，续服本方，巩固其疗效。30日后随诊复查：ESR：16 mm/h。甲功示：FT3：5.9 pmol/L，FT4：12.8 pmol/L。患者纳眠可，二便调，精神佳。

按：患者颈部疼痛半月余，未规律治疗，致使病情逐步发展到SAT后期阶段，加上外感六淫、情志因素等的影响，日久累及到脾肾，导致脾肾阳虚，运化失职，水湿泛滥，肢体失于温煦，故见食少、浮肿、畏寒、乏力，予黄芪、山药、附子、肉桂温补脾肾；患者系中年女性，平素易怒，为肝郁体质，肝郁气滞，气不行水，水停气阻，故形成痰饮，痰随气升，壅塞于颈部而形成肿块，不通则痛，故常伴颈部疼痛不适，遂予柴胡、白芍、元胡、夏枯草疏肝解郁、散结止痛。

4 结语

亚急性甲状腺炎是临床常见的一种自身免疫性疾病，西药以非甾体抗炎药(轻中度)或糖皮质激素(重度)对症治疗为主，但长期使用激素带来的副作用、激素撤退引起病情复发及形成的激素依赖给患者生活带来极大不便[7-8]。而中医药不断被证实是一种有效、安全的方法，能够迅速改善患者不适症状、缩短疾病疗程、减轻或避免激素的不良作用、降低复发率。郭俊杰教授强调越早应用中医药治疗SAT，其病情恢复会越快越好。气血津液是人体免疫系统的重要组成部分，气血津液的生成、运行、排泄正常，有利于保障免疫防御、免疫监视等功能的正常发挥，降低亚甲炎发病率。郭俊杰教授以气血津液理论为指导，认为SAT后期主要是气滞、痰凝、血瘀壅塞于颈前而发病，治疗应从气、血、津液三方面进行，辨治上应做到行气、活血、化痰三者兼顾，依患者病情而定，标本兼顾，病证结合；或各有侧重，提高疗效。