张简斋温和托化法探析

2020-02-16郑艳辉

亚太传统医药 2020年6期

杨雯，郑艳辉

(1.南京中医药大学，江苏南京 210000；2.南京市中医院，江苏南京 210000)

张简斋(1880-1950)，字师勤，祖籍安徽桐城，生于南京，是民国时期国内最具影响力的金陵医家，被誉为“金陵医派的奠基人”。张简斋作为民国时期最具影响力的金陵医家，当时首都南京的“首席名医”，与北方施今墨齐名，时有“南张北施”之说[1]。张氏家族世居南京秦淮，医术世代传承。简老自幼随父厚之公庭训习医，得其真传。简老崇尚经典，博采众长，善治各种内科妇科疾病及内科杂病，对不同疾病有着自己的认识，并开创了多种治法。目前研究简老临证思想的资料极其匮乏，唯有从邹伟俊先生整理的《张简斋医案》一书入手。《张简斋医案》书中对简老治法有简单归纳，如温和摄纳、益气托化、宣和疏化、疏和托化诸法等，以下对温和托化法进行分析介绍。

1 温和托化法简介

温和托化法——此为温法、和法，兼以益气托邪之品，宜于气阳二虚、腰背酸痛、肾虚有寒湿者[2]。

温法是指运用温热性质的药物以温扶阳气、祛除寒邪的一种治法。温法最早见于《素问·至真要大论》中“寒者热之”“劳者温之”。之后张仲景继承了这一说法，并将其发展，《金匮要略》中几乎所有疾病都有温法的运用，温法条文散见于全书22篇中[3]。同时温法亦在《伤寒论》中占有很大篇幅，“扶阳气”这一基本精神贯穿全书。后世李东垣提出“温能除大热”，明代张景岳认为“阳不足，便是寒”，丰富了温法的内容。温法所治之病证多因感受寒邪、过食生冷，或因素体阳虚或久病阳虚，脏腑功能障碍，气血津液运行失常，升降出入失调，经脉收引，气血凝滞，从而发病。病性属寒、属实；若伤及阳气，则病性为本虚标实。

和法的定义并无统一说法，自古以来各家有着不同的认识。通常来讲将和法分为狭义和法和广义和法两种。《黄帝内经·素问》所言“因而和之，是为圣度”“令其调达，而致和平”“观权衡规矩，而知病所主”“以平为期”等都表达了治病在于“调其不和，以求于和”的思想，可归纳为“治病求和”。由此可见，《内经》中的“和”是广义的，指总的治疗原则，即调和，包括治则与治法。调和法是以恢复生理之和为目的，调和人体阴阳水火、气血营卫、脏腑的协调关系或格拒之寒热，使之归于和谐、平复的一类治法。聂惠民认为广义和法指的是以调和的治疗作用，祛除寒热，调其偏胜，扶其不足，达到祛邪愈病的一种治疗法则。瞿岳云[4]认为诸多治法之中均皆有和，即汗、下、温、补等诸法之中皆有之。而现代方剂学中的“和法”是指狭义的“和”，即和解少阳之意，指的是和少阳之半里、解少阳之半表的治法。少阳“和解”出于成无己的《伤寒明理论》：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”[5]简老温和托化法中的和，笔者认为应是广义和法，取调和之意，与温法相配合，寓以温中求和。

温法和和法在现代均属八法之一，而在《内经》中温法具有“温和”之义[6]，这个观点贯穿全文。经文中有多处强调勿攻伐太过，以“温和之药”调之。温法是临床上常用且非常有效的方法，同时误用温法或过用温法亦会对患者的身体造成伤害。临证首先辨清虚实，对于实寒之证也要防止过于攻伐，以防过用温药使病证化热化火。大辛大温之品只可救急，祛寒实之证，可一时用之，中病药止，不可服用过长。对于虚弱劳损之证要以小剂量温药温升阳气，助脾胃运化。此即温和之意，即在温法中运用调和的整体观念，以防温药太过，犹恐不及。

益气托邪，正气指人体正常功能及所产生的各种维护机体的能量，包括自我调节、适应环境、抵抗外邪及自愈能力。《内经》有云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚；至虚之处，便是客邪之处”，说明了邪气盛则正气虚，正气虚则邪气容易留滞。所以扶正气与祛邪应当一同运用，以标本兼治，防止病情反复难愈。正气亏虚，气血乏源，营卫不和，腠理失固，针对其病机，当应用益气托邪之法，以取益气扶正、固腠振颓，调和营卫、托邪外出之功[7]。

简老之温和托化法，运用温和之大法，兼以托邪之品，常用于治疗素有体虚、又兼邪气入侵之疾。以下举医案对简老之温和托化法作一验证。

2 温脾肺祛痰饮治咳嗽

患者万左，42岁，刻下：脾肺不足，痰饮上泛为咳，痰多易咯，上肺常凉，面目微浮，夜寐尚佳，脉弦小。治以温和托化，组方：苏子梗，杏仁，桔梗，紫苑，桂枝，法半夏，云苓，于术，陈皮，甘草，牡蛎，淡姜拌五味。

病因病机：患者素体脾肺不足，上肺易感寒气，痰饮郁肺，肺失宣降，上泛发为咳嗽。肺位胸中，位高空虚，称为华盖，不耐寒热，易被内外之邪侵袭而发病。肺为阳中之阴，病则伤阳。肺脏病变日久累及脾、肾，气伤阳，肺气虚而有寒[8]。因此阳虚常常为慢性肺系疾病的内因，加之寒邪袭肺，肺失宣肃，治节失常，津液内聚而生饮。患者脾肺不足，兼有痰饮，发为咳嗽。

用药分析：简老选方为苓甘五味姜辛汤加减。《金匮要略·论注》认为“肺中隐匿之寒未去”者，此为寒饮停肺，肺主行水功能失调。寒饮郁肺，治当温阳化饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗总纲[9]。苓甘五味姜辛汤是《金匮要略》中的经典名方，亦是治疗寒饮郁肺的重要方剂。苓甘五味姜辛汤主治脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺，母病及子所致“形寒饮冷则伤肺”。方中干姜既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿；茯苓健脾化湿、化饮利水，导水饮之邪从小便而去，且杜绝生饮之源；五味子敛肺止咳，又防干姜之辛热耗伤肺气；此处方药配伍相反相成，法半夏辛温化痰，此几种药组合以达温药和之。

“和法”运用和解调和的方法，达到驱邪而不伤正、扶正而不恋邪的目的。吴鞠通《温病条辨》所言“治上焦如羽，非轻不取”，为治疗肺系疾病的基本原则，用药宜轻、味宜辛，以轻、清、宣、散为基本法则，太寒、太热、太润、太燥之药皆不适宜。“和法”贵在以缓济急，以巧取胜[10]。运用轻清宣散之药，以达病位却不易伤正气，能够取得较好疗效。故方中加以杏仁降气止咳，苏梗行气和中，桂枝温通经脉、助阳化气，紫苑温肺下气、消痰止咳，以求治病调和。同时简老用药素有孟河医派用药清灵之医风，此方药量甚小，亦符合上焦病用药轻巧之意。

按：肺系疾病病理性质多为本虚标实，常以肺气亏虚为本虚，痰饮、气滞、血瘀为标实。用单一的治疗方式治之难以奏效[11]，运用扶正托邪之法，以求治病标本兼治，扶正气之不足，以托邪外出。此方加桔梗宣肺祛痰、利咽排脓，白术健脾益气、燥湿利水，陈皮理气健脾、燥湿化痰，牡蛎敛阴化痰，诸药合之以祛痰饮，以达托邪之功用。

3 温脾肾祛湿邪治泄泻

患者吴左，刻下：脾肾两阳不足，气失蒸化。始由腹泻，继见白黏，三四阅月之久。舌苔薄淡，脉形微弦濡滑。治当温和托化，组方：羌活，防风，陈皮，云苓，甘草炭，白芍，桂木，于术，巴戟天，破故纸，扁豆衣，姜炭。

病因病机：脾主升清，实五脏。脾胃之气称为中气，脾胃虚弱运化失职，导致水湿内停，下利肠道，故见便溏。肾阳不足，命门火衰，不能气化水藏，温煦脾阳，充养后天，厚肠道，故见大便稀薄。患者素体脾肾两阳不足，气失蒸化。继感受寒湿外邪，而见白黏。脾喜燥恶湿，外感湿邪，易困脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而作泄泻，故有“湿多成五泄”之说。患者脾肾阳虚，兼有湿邪，发为泄泻。

用药分析：本案简老选方为痛泻药方加减。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。” 泄泻常以脾肾亏虚为本，虚实夹杂，迁延缠绵。温补脾肾之阳气，是治疗泄泻的根本。故本案选方用陈皮理气健脾，云苓健脾利水，于术健脾益气，桂木健胃行气，扁豆衣健脾化湿，炮姜温脾止泻，炮姜炒炭可使温热之性未减，而辛散之性降低，诸药和之以健运脾胃；巴戟天补肾阳，破故纸补肾助阳，二药以温补肾阳；二者和之以达温阳之功。另甘草补脾益气，调和诸药，甘草炒炭以增涩肠止泻之功。

“和法”根据病因病机、脏腑功能失调的不同，采用不同的和解之法，如和解少阳，调和肝脾，调和寒热等。痛泻药方出自《景岳全书》引刘草窗方，此方以补脾燥湿为主，辅以柔肝止痛，药性平和，共调肝脾[12]。肝脾同调，刚柔相济、动静和宜。明·吴崐所作《医方考》对此方注释：“痛泄不止，此方主之，泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”[13]肝和脾的生理关系，可以“土濡木疏，木赖土荣”来概括[14]。脾胃的升降与肝气的疏泄关系密切；肝性柔而不刚依赖脾胃生化之源血液的润养。此方以炒白术燥湿健脾；炒白芍养血柔肝，缓急止痛，肝木得到阴血的滋养，得以疏泄，补肝体以和肝用；炒陈皮理气醒脾；防风归肝脾两经，风药能疏能燥，既可散肝郁，又可舒脾胜湿，升阳止泻，为理脾引经药。

按：腹泻的治疗大法是运脾化湿。中医强调整体调理，扶正以祛邪，从而达到消除疾病的目的。故扶正祛邪应当兼顾，方中以陈皮健脾燥湿，白术、茯苓燥湿利水，扁豆衣健脾化湿，羌活、防风散寒祛湿，以达托邪之意。

4 温肾阳祛寒邪治腹痛

柳左，36岁。刻下：寒袭少阴，偏右少腹拘急而痛，痛时撞动，脉沉弦小。拟温和托化，组方：桂枝，甘草，白芍，附片，巴戟天，陈皮，秦归，云苓，牡蛎，细辛，法半夏，淡姜，红枣。

病因病机：素体肾阳素虚，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，阳气虚弱均可致脏腑经络失养，阴寒内生，寒阻气滞而生腹痛。正如《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”外邪入侵六淫外邪，侵入腹中，可引起腹痛。患者外感风寒，寒袭少阴，则寒凝气滞，导致脏腑经脉气机阻滞，不通则痛。患者肾阳不足，兼有寒邪，发为腹痛。

用药分析：本案简老选方为桂枝汤加减。腹痛的治疗以“通”为治疗大法，《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”[15]故本方用附子助阳，巴戟天温补肾阳；陈皮和茯苓健脾，当归补血活血，温经止痛，诸药相和，温养肾阳，兼以温脾，以达温则使通、温阳止痛之效；另有牡蛎、半夏散结，寓以通则不痛。

桂枝汤为《伤寒论》之首方，后人称“第一方”“调理阴阳之圣方”。中医讲究“阴阳平衡，气血畅通”，桂枝汤充分体现其意。桂枝辛温解肌发表，温通经脉为本方主药，与酸苦微寒具有敛阴和营的芍药同用，相须相成，可以调和营卫。甘草甘缓和中，又可调和诸药，生姜辛温发散助桂枝以解表，大枣甘缓可助芍药以和里。“辛甘化阳”，桂枝、生姜性辛温，甘草、大枣性甘，四药相和，共助化阳，充盈阳气。“苦甘化阴”，芍药酸苦化阴，与桂枝同用，相须相成，阴阳结合，调和营卫，使气血畅通。诸药合用，使阴阳调和，畅通循环，缓急止痛。

按：寒病腹痛易感寒而发，外寒为邪实，内寒为正虚，寒病则为正邪交争之象，治宜温中除寒。简老另加细辛祛散外寒，附子温经散寒以止痛。《名医别录》谓附子“辛甘温大热，主治心腹冷痛”，以达托邪外出、标本兼治之功。