顾护脾胃在重症肺系疾病中的应用

何文娟，袁雨来，敖素华*

(1.西南医科大学 中西医结合学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院 呼吸内科，四川 泸州 646000)

呼吸衰竭、大咯血、重症哮喘、重症肺炎等为常见的重症肺系疾病，既是呼吸科常见疾病，也是危重性疾病。重症肺系疾病病情进展迅速，临床症状危重，病死率高。中医认为人是统一的整体，强调“扶正祛邪”，脾胃为后天之本、气血生化之源，对人体气血调节甚为重要，肺脾关系密切，脾胃功能是否正常可能影响重症肺系疾病的发展及预后。一直以来，众多医家提倡在治疗疾病过程中始终重视顾护脾胃，更有“脾统四脏”的理论，主张临证时治脾胃以安他疾，且相关理论的运用在临床上收效甚显[1]。现选取重症肺系疾病之呼吸衰竭、大咯血、重症哮喘，简述顾护脾胃在重症肺系疾病中的具体应用并附相关医案举隅。

1 立论依据

1.1 疾病预后

张仲景提出“四季脾旺不受邪”的理论观点，脾气充盛，外邪不可犯，即脾具有护卫机体的功能，这一观点为后世脾胃学说的形成与发展奠定重要基础[2]。

李东垣《脾胃论》云：“脾胃为后天之本，百病皆由脾胃虚弱而生。”凡疾病的发生、发展无不与脾胃有关。《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”可见肺主一身之气以脾胃为气血生化之源为前提。肺脾关系密切，脾主运化水液之作用，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调；肺通调之职，尤需藉脾气运化之力以正常运转。重症肺系疾病的产生多是因肺脾之气甚亏，或水液输布障碍，或气血津液亏耗，或中焦气机逆乱等致人体生理功能难以正常运作而出现。而脾胃作为气血生化之源，中焦气机之枢纽，其作用显得尤为重要，若胃不受纳、脾不健运，气血乏源，元气亏耗，则其气必虚，正虚必将邪凑而发病。正气亏耗甚，则邪气日益盛，邪正力量对比日渐失衡，若此时注意顾护后天之本，则可使中气斡旋得复，顽疾始有转机。正如朱丹溪所云：“有胃气者，病虽重仍可治。”因此，在治疗重症肺系疾病时把握关键的这一环，可能直接影响到重症肺系疾病的转归及预后。

1.2 为后续治疗赢得时机

子病及母，肺病及脾，重症肺疾患者大多脾胃之气亏虚，出现腹胀、纳差、便溏、水肿等症，若因脾胃亏虚，不能受盛药食，甚或出现药物入口即吐，进一步耗竭脾胃之气，不利于该病的进一步治疗。正如金代成无己所云：“药之所以能胜邪毒，必持胃气施布药力，始能温、汗、吐、下之，以遂其邪气。邪气胜，胃气绝者，汤药纵下，胃气不能施布，虽神丹岂能为乎？”所以遣方用药，必须时时顾护脾胃之气，脾胃强健，可助药力，引药达处，祛邪除疾[3]。明代医家徐春甫在《古今医统》中提出：“凡治百病，胃气安者，攻之则去，而疾恒易愈。胃气虚者，攻之不去，盖以本虚，攻之则胃气易弱，反不能行其药力，而疾所以自如也。”脾胃之气渐复，患者纳食可、睡眠佳、精神逐渐好转，将为后续治疗赢得更多时间及机会。反之，若一开始不注意顾护脾胃，患者食不下咽、气虚乏力、精神逐渐亏耗，恐未等到药物起效，疗程未达，患者早已危在旦夕。由此可见，顾护脾胃对治疗重症肺系疾病很有必要。

1.3 后期调养

中医强调“扶正祛邪”，而脾胃为后天之本，气血生化之源，对人体气血调节甚为重要。重症肺疾患者元气大亏，气血虚弱，若重病得以好转，可能余邪未尽，而正气仍虚，若不重视后期康复及调养，恐病疾卷土重来，亦或正气渐亏，甚至变生他疾。顾护脾胃，培土生金，使气血得以生化，后天得以资生，肺脾同补，正气渐复，方可匡扶正气，“正气存内，邪不可干”，疾病真正向愈，将减少疾病急性加重次数。

2 运用脾胃理论指导治疗重症肺系疾病

呼吸衰竭、大咯血、重症哮喘为临床常见重症肺系疾病，发病率及死亡率均高，以下将对三者分别阐述。

2.1 呼吸衰竭

该病属中医“喘证”“肺胀”等范畴，患者主要以呼吸困难为主要症状，轻则气短喘促、呼吸费力，重则喘逆剧甚、张口抬肩、不能平卧、口唇青紫。本病病位在肺，与脾、肾、肝、心相关。外邪、痰浊、瘀血等邪气壅肺致肺失宣肃或肺、脾、肾、肝、心虚损，最终伤及气血阴阳而发病。然，脾土实为呼吸之“肱股”也！木火升，金水降，脾土中间转矣。脾为人体气机升降之枢纽，若气机升降失常，清气难以吸入，浊气不易呼出，可致呼吸浅快，喘促不已。正如《难经》所云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。”因此，顾护脾胃在治疗呼吸衰竭中显得尤为重要。

呼吸衰竭的病人主要面临以下几个问题[4]：①痰液的祛除及引流。不论是急性感染或是长期慢性疾病的反复感染，均可引起气管、支气管炎性物质分泌增多，大量痰液储留。从中医理论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“百病皆因痰作祟”等角度来说，痰液的产生与脾不能运化水湿关系密切。脾失运化，津液传输失司，水液代谢异常，水饮内停，聚津成痰，则可见患者咳嗽、痰多。②呼吸费力，呼吸肌疲劳。人体的呼吸运动需要呼吸肌做功完成，若肌肉废萎无力，则可出现喘息、气促、呼吸费力，该症状多见于慢阻肺患者。众所周知，慢阻肺主要的病理改变就是由中性粒细胞介导的慢性气道炎症，这种气道慢性炎症不断侵犯各级气道，造成气道壁的反复充血、水肿、渗出，从而导致呼吸阻力、作功增加，进而呼吸肌收缩力逐渐减弱[5]。《素问·痿论篇》云：“脾主身之肌肉”。脾胃为后天之本，中焦之主，气血生化之源，人体气血精液、五脏六腑、肌肉形体、四肢百骸皆赖以养[6]。人体肌肉有赖于脾胃运化的水谷精微充养，只有脾气健运，气血生化有源，周身肌肉才能得水谷精微之充养，从而保持肌肉丰满，健壮有力，呼吸肌亦是如此。③胃肠道功能紊乱。呼吸衰竭患者常因感染、卧床、缺氧、使用抗生素、心衰致消化道淤血等因素引起消化道功能紊乱，常表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等症状。④营养不良、免疫力低下。李杲在《脾胃论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃受损，则百病易生。脾为肺之母，肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾，脾运的强弱决定了肺气的盛衰，肺气不足多与脾气虚弱有关。《脾胃论》亦云：“脾虚则肌肉瘦削”，脾主四肢，脾气虚弱则生化失养，不能化生精微，无以升发清阳以养肺阴，故临床中慢阻肺患者多见形体消瘦，四肢萎软无力等表现[7]。脾胃之气充足则运化功能强健，运化强则正气足盛，正气盛则可御邪于外，方可做到“四季脾旺不受邪”。再有，脾胃乃后天之本，主运化、升清、统血及协调五脏，若脾胃亏虚可能累及五脏气血阴阳，久可致体虚易感外邪，可致免疫功能低下[8]。综上，呼吸衰竭可从顾护脾胃的角度进行治疗。

2.2 大咯血

大咯血是肺系疾病的急危重症，若抢救不及时，可能直接危及患者生命。临床上很多呼吸系统疾病均可引起咯血，从西医角度来说有支气管扩张症、肺结核、肿瘤等；而从中医方面，除与本身肺上的疾患相关外，与脾的关系尤为密切。肺之宣发、肃降与脾之运化、传输，常相互影响。脾胃为人体气机升降之枢，若脾胃升降失常、气机壅滞，势必影响肺主治节和肺气宣降功能，可致肺气郁滞、肺失宣降，日久还可化热，耗伤肺阴，灼伤肺络，则可出现咯血。日久肺气虚馁且失其所主，必盗母气补救。《金匮要略》云：“五脏六腑之血，全赖脾之统摄。”脾主统血，使血液循经而行不致溢出脉外，防止出血以维持正常的血液循环。反之，脾气虚损，一方面化身血液无源，可能出现各脏腑之气血渐亏，脏腑生理功能渐衰；另一方面脾之统血功能失司，则会出现出血症状。

顾护脾胃在治疗大咯血方面的意义主要有两方面：第一，止血。脾气强健方能统摄血液，使血液正常运行而不会溢出脉外。第二，生血。脾胃乃后天之本，脾气健旺，则生化有源，促使血液生成，尤其是咯血病人后期气血两亏，更应重视健脾益气补血，以培补后天，匡扶正气。

2.3 重症哮喘

重症哮喘亦为临床上常见肺系危重症之一，其病情发生、发展迅速，病死率高。中医方面，哮病的发生即为宿痰内伏于肺，遇诱因引动，以致痰气交阻，气道挛急，肺失宣肃所致。其病位在肺，涉及脾肾，病理因素也以痰为主，正如丹溪所言：“哮喘专主于痰”。然“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰之要[9]。中医对哮喘的治疗均重视“治痰”，其发作期的每一个证型的治则均涉及到祛痰；缓解期的治疗主张健脾益气、补益肺肾等，也是从痰饮的生成与引流角度出发。脾主运化水液赖于肺气宣肃，肺之通调亦需脾之运化，再酌情予以补肾，方可使体内水液正常输布，杜绝痰饮等病理产物滋生。

3 病案举隅

3.1 呼吸衰竭

患者蒲某，男，84岁，既往慢性阻塞性肺疾病20余年，反复多次因该病急性加重于住院治疗。期间曾多次发生过肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭，2017年更因疾病急性加重出现意识丧失而进行气管插管两次，多次予以哌拉西林舒巴坦钠、美罗培南、莫西沙星、激素、茶碱类等药物治疗，住院期间出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、腹胀不适，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。中医辨证考虑患者高龄，脏腑之气渐衰，复感外邪，邪壅于肺，久致肺脾两虚。肺失宣肃，气机郁逆，影响中气之升降，如此则中虚失运，精微不化，乏于升降，势必出现脾胃运纳失常之象，如痰多、乏力、脘腹作胀等症状。从“内伤脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”“百病皆由脾胃虚弱而生”等中医理论出发，我们始终注意顾护脾胃，选用补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散等方剂以益气补肺、健脾渗湿。经使用上述方剂治疗后患者痰液逐渐减少，咳嗽、呼吸困难、腹胀不适基本缓解，精神好转，无反酸、呃逆、痞满、便溏等不适，病情明显好转后出院。

按：患者虽然高龄、病史多年、多次反复住院，长期使用抗生素、激素等药物，每次入院时病情危重、病势凶险，但均可转危为安。该患者在院期间虽有脘腹作胀不适，食量较平时稍减少等消化系统问题，但其始终食欲尚存，与其他老年人相比，纳食情况较好，该患者每次发病后均能好转，除药物、呼吸机等发挥作用，可能与其脾胃之气尚存有也较大关系。脾气健运，水精四布，顺行其道，痰饮等病理产物减少，气机顺遂，呼吸调畅，胃气渐复，纳食好转，精微物质及气血逐渐化生，正所谓“有一分胃气则生，无胃气则死”。可见顾护脾胃对疾病的转归及预后尤为重要。

3.2 大咯血

患者古某，男，67岁，患者因“反复咳嗽、心累1年，咯血6天，加重3天”入院。既往雷诺综合征6年余，既往史无特殊。已于当地市人民医院住院治疗6天，经内科止血后，仍反复咯血，且咯血量较前增加，12 h内咯血量约300 mL，当地医院已行“支气管动脉造影+栓塞术”，术后患者仍间断咯血，为求进一步治疗遂转入我科继续治疗。入院症见间断咯血、色鲜红，约100 mL/天，咳嗽，咳甚时自觉喘促，纳差，其人面色苍白、少气懒言、形体消瘦，舌质淡，苔白，脉细。考虑患者术后咯血量仍大，入院后再次予以“支气管动脉造影+栓塞术”，同时继续给予抗感染、止血等治疗；中医辨证为脾气亏虚、脾不统血，先后多次予以归脾汤、补中益气汤、八珍汤等汤剂加减，佐以白茅根、仙鹤草、藕节炭等止血药以健脾益气、补气摄血，住院10天后患者咯血逐渐停止后出院。

按：该患者年龄大，各脏腑之气渐衰少，加之平素纳差体虚，脾胃功能较差，久之脾气亏虚甚，脾不统血，则见出血，当先补脾。“气为血之帅，血为气之母”，若咳喘日久，肺脾俱损，或饮食不节，劳倦伤脾，不能输精于肺者，可加用党参、白术、茯苓、山药等以补脾益气、气血同补。但需注意部分补益药可能药性滋腻，过用或用于脾不健运者可能妨碍脾胃运化，宜量少次频，微微而补之。顾护脾胃在急性大咯血中的治疗除了协助介入术或止血药发挥补脾摄血功能，更重要的是在疾病向愈之后较长一段时间的药物调理以及补血治疗。具体恢复时间与自身病情、正气强弱等相关，后期可选用八珍汤、归脾汤等方进行调养脾胃，甘温培补后天之本，以致气血充沛调和，常可达到防止复发的目的。

3.3 重症哮喘

患者刘某，女，42岁。既往支气管哮喘病史30余年。2018年起病情反复发作，住院已达10次，多次使用头孢类、青霉素类、碳青霉烯类抗生素以及激素、茶碱等药物。此次因喘息气促复发加重于当地医院治疗10天后仍无明显好转，转入我科继续治疗。入院时呼吸30次/min，心率127次/min，血压131/98 mmHg，血氧饱和度92%(吸氧流量6 L/min)，入院症见喘息气促，大汗淋漓，喉间痰鸣，只能单字发音，腹胀，纳差。查体：满月脸、水牛背，双侧球结膜充血水肿，可见三凹征，双肺满部哮鸣音及湿罗音，腰骶部以下水肿明显，舌尖偏红，苔微黄，脉滑数。此乃哮病之重症患者，久病伤及脾胃，脾失运化，水津失布，聚津成痰，外邪引动伏痰，痰气交阻，气道挛急而发病。住院期间予以参苓白术散加减健脾益气、理气除湿，少佐杏仁、苏子等降气平喘，西医方面续用呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗炎、利尿消肿等治疗手段。患者痰液逐渐减少，喘息气促症状明显好转，生命体征平稳后出院。

按：此案中顾护脾胃之意义有二：其一，在于健脾益胃、除湿祛痰以匡护脾胃之气，杜绝生痰之源。丹溪提出“治痰法：实脾土，燥脾湿，是治其本也”，脾运则痰湿自化。因此，在用药上他反对过用峻猛之药，指出“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”可见，治哮先治痰，痰消病自痊。而痰之产生责之于脾，顾护脾胃之气，脾气强健则其运化水液及“脾散精”之功能便可更好发挥，再配合适当宣肺、益肾之品，脾肺肾三者共治，共奏良效。其二，患者精神差、痰多、腹胀不适、纳食差，予以益气健脾之方强健脾胃，改善症状的同时，为抗生素、抗炎等药物的药效发挥及后续治疗提供时机，亦可减轻或预防大量使用抗生素、抗炎药物对于脾胃的进一步损伤。

4 总结

中医认为人是统一的整体，在治病的过程中不能“见咳止咳”，需要辩证地看待问题。临床上，重症肺系疾病均以正虚邪实为主，正气亏虚则不足以抗邪，若只顾抗邪不注意培补正气，恐邪气未除而正气已耗竭殆尽。张景岳云：“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”脾胃乃后天之本，气机升降枢纽，肺脾关系密切，运用顾护脾胃的思想治疗重症肺系疾病，不仅可以直接培土生金，补母救子，改善临床症状，同时脾胃之气渐复，将为后续治疗提供时机；还可以养护后天、匡扶正气以抗邪，利于患者后期恢复。五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃受戕，则内伤难复。不论是新发的重症肺病还是既往基础肺疾的急性加重，均与脾胃亏损相关，故而应时时注意顾护脾胃之气，气血生化有源，脾胃健运，气机升降正常、出入有序则气血充沛，中气得复，故虽患顽疾，却有生机，这对于重症肺疾的转归及预后有关键性作用。由此可见，将顾护脾胃的思想应用于重症肺系疾病的治疗，能使患者从中获益，同时为运用中医思想诊治重症肺系疾病提供思路及方法。