温阳法治疗阳虚失眠研究进展

刘布谷，梁新梅，翟 阳，吴金桂

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学明秀校区，广西 南宁 530001；3.广西国际壮医医院，广西 南宁530201)

失眠属于中医“不寐”范畴，在《黄帝内经》中有“不得卧”“卧不安”“不卧”“夜不暝”等称呼。古今医家对不寐病机的认识多为阳盛阴衰、阴阳失交，然阳虚失眠却很少被人重视，临床中治疗不寐大多以滋阴为主，少有用温阳法，故疗效每每差强人意。但临床上从阳虚论治失眠仍积累了一定的理论认识和临床经验[1]，具有一定的临床推广价值。本研究通过收集近年来以温阳法治疗阳虚失眠的临床研究文献，旨在从中医论治方面为治疗失眠提供新的思路和方向，现综述如下。

1 失眠症流行病学研究现状

失眠的临床症状以入睡困难，睡后易醒，醒后不能入睡甚至彻夜不寐，或早醒等为主，分为短期失眠和慢性失眠[2]，其中慢性失眠一周内至少出现3次及以上，并且超过3个月。根据世界卫生组织对14个国家15个地区基层就诊者进行的调查，发现27%的人存在睡眠问题。另外有调查表明全球范围内将近有10%～15%的人存在慢性失眠[3，4]，在中国则有45%的人因工作压力、城市化和工业化等导致失眠[5]。长期失眠所带来的危害巨大，有日间功能损害如影响学习、工作和社交等，同时失眠也是造成焦虑抑郁的原因之一[6]，更是诱发和加重心血管疾病发生的危险因素[7]。目前西药治疗失眠仍是主流，但其带来的副作用不容忽视，长期服用西药产生的耐药性和依赖性，更是加重了患者的心理负担。随着现代社会的发展，社会竞争大，生活节奏快，竞争压力大，熬夜，超负荷工作，贪凉饮冷，服用寒凉药物等均能导致阳气耗损。一项6 525例的中医体质调查显示，9种体质中阳虚质就有1 556人，占23%[8]。故中医药治疗阳虚失眠，具有较好的疗效和发展潜力，有较大的临床推广价值。

2 失眠症的病因病机

2.1 古代医家对阳虚失眠的认识

阳虚证失眠最早可追溯至《黄帝内经》，《灵枢·邪客》有言：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不寐……补不足，泻其有余……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，这段话指出失眠的病机为邪气客于五脏六腑，卫气不得入阴，阴阳不交。后世多数医家认为此“阴虚”，可归于阳盛阴虚或阴血不足而阳亢，仔细推敲起来，发现其跟半夏汤的立旨违背，半夏性辛温，有温通阳气、涤阴邪、交通阴阳之效。刘占文[9]认为本段为省文句法，应为“(卫气)行于阳则(阳之)阳气盛，(卫气)不得入于阴，阴(之阳气)虚，故目不寐”，指出阳虚而致阳不能入于阴，故而失眠病机应当为阳虚阴盛。

张仲景在《伤寒杂病论》第61条记载：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”大下后复发汗导致阳气损耗，虚损之阳气外浮，上扰心神而昼日烦躁不眠，故以附子、干姜等大补阳气，驱逐阴邪，引阳归宅，阴阳相交而寐；第300条亦记载：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。”少阴病阴寒极盛，元阳虚浮于外，汗愈出而阳愈泄，阳虚而致阴阳不相交故不寐。至明清，对阳虚失眠有了更深入的认识，明·戴原礼在《证治要诀·虚损门》指出“年高人阳衰不寐”，认为老年人阳气不足而致不寐。汪机提出：“阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心。”秉承了《内经》“阳气者，精则养神”的理论，并与《景岳全书》中“气为阳，阳主神”不谋而合。林佩琴在《类证治裁》提及“不寐者，病在阳不交阴也”，叶天士《临证指南医案》则指出“凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也”，二者都指出了阳交于阴，阴平阳秘对于寐的重要性。郑钦安在《医法圆通》中提到：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳虚，因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧……法宜交通上下为主，如白通汤、补坎益离丹。”汪蕴谷在《杂症会心录》中提出：“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐……逆治则水藏而心神自安其位耳。”程国彭在《医学心悟·不得卧》提出：“有寒气在内而神不安者，温之则神藏。”以上为历代医家对阳虚失眠的认识，论证了阳虚是导致失眠的重要及根本原因。

2.2 现代医家对阳虚失眠的认识

祝味菊认为：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也……此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也”，并提出治之当予温潜药。《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。”朱良春在《章次公医案》中记载失眠患者单用养阴、安神、镇静药物不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每收佳效[10]。包祖晓等[11]认为阳气亏虚是老年人顽固性失眠的重要原因，并在临床上运用益气温阳法、益精填髓法治疗失眠疗效甚佳。何本阳[12]认为失眠一病的辨证需分清真寒假热，虚阳浮越于上而致的表热象，在下必有肢冷畏寒等真象，临证运用潜阳丹加味温补坎中一阳，结合龙骨、牡蛎收纳浮阳，使心神得宁、夜寐得安。祝家梁等[13]认为在治疗阳虚失眠时，运用温肾阳启肾水法是交通心肾、阴阳协调的关键，治疗上可参四逆辈合镇潜、填精之品。

综上，阳虚失眠一为阴盛伤阳，虚阳浮越于外；二为阳气虚衰，神失所养，二者均可导致阳气失于潜藏，阳不得入于阴，使阴阳失交而不寐。故运用温阳法治疗阳虚失眠有着深厚的理论基础。

3 临床研究

3.1 中药治疗阳虚失眠

从阳虚论治失眠，运用温阳法治疗失眠，多项研究证明了其疗效的确切性。潘佳蕾等[14]采用理中潜阳汤(干姜、龟板(先煎)各10 g，炙甘草6 g，党参20 g，熟附子(先煎)、砂仁、生白术各15 g)治疗脾肾阳虚型失眠40例，并与针灸治疗对照组进行对比，结果两组疗效差异有统计学意义，理中潜阳汤疗效显著优于针灸治疗。孙纪峰[15]运用温阳安神汤(生龙骨30 g，生牡蛎30 g，紫石英30 g，制附子15～30 g，干姜10～20 g，灵磁石30 g，茯神15～30 g，酸枣仁15～20 g)治疗阳虚失眠46例，对照组30例给予口服乌灵胶囊治疗，结果温阳安神汤治疗组的总有效率为89.1%，乌灵胶囊对照组的总有效率为63.3%，两组疗效有统计学差异(P<0.05)，温阳安神汤的治疗效果显著优于乌灵胶囊。黄春华等[16]认为温阳法是治疗阳虚失眠的正治之法，采用四逆散加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗阳虚失眠40例，结果与治疗前相比，患者病情有显著改善，同时不良反应少，表明四逆加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗能有效提高睡眠质量，且能逐渐减少西药的用量。另有研究采用四逆散加桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗阳虚失眠，并与乌灵胶囊进行疗效对比，治疗8周后，四逆散加桂枝甘草龙骨牡蛎汤的治疗效果显著优于乌灵胶囊治疗，再次证明温阳法治疗阳虚失眠有确切疗效。贾波[18]将78例辨证为阳虚失眠的患者随机分为治疗组和对照组各39例，治疗组予温补镇摄法(淫羊藿12 g，灵磁石20 g，龙齿30 g，菖蒲10 g，远志15 g，制附子10 g，肉桂6 g，珍珠母30 g，五味子10 g，炙甘草6 g)，对照组予地西泮片5 mg口服，临床治疗30天，结果两组疗效相当，在改善中医证候方面治疗组优于对照组，证明以温补肾阳、镇潜安神为法治疗阳虚失眠疗效显著，尤其在改善中医证候及减少不良反应方面更有优势。温燕[19]采用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝10 g，炙甘草 20 g，龙骨、牡蛎各30 g，白芍10 g，柴胡10 g，佛手15 g，酸枣仁30 g，合欢15 g，远志5 g，茯神30 g)治疗阳虚失眠，结果疗效优于口服舒乐安定片治疗。李志明等[20]选取35例证属心阳虚失眠的恶性肿瘤患者，予加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、白芍等八味药组成)治疗，1剂/d，观察10天，结果与治疗前相比，临床痊愈率40.00%，有效率54.29%，无效5.71%，总有效率为94.29%。吴林胜等[21]认为阳虚失眠患者以老年人居多，吴林胜采用匹兹堡睡眠质量指数量表评估应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝、合欢皮各12 g，炙甘草6 g，龙骨、牡蛎、珍珠母各30 g，茯神15 g)和安定片治疗老年性阳虚失眠患者的疗效，结果两组疗效相当，但中医组在PSQI量表评分方面优于对照组。

3.2 中医外治治疗阳虚失眠

失眠一旦发展为慢性失眠，其治疗的难度和时间也将增加，传统中医外治法治疗方式多样，寻求经济、安全的治疗方式，拓宽治疗渠道是治疗失眠的方向之一。范晓玲等[22]利用人体各器官在足部的对应区，并通过刺激背部相应阳经，采用足疗联合扶阳灸火的疗法治疗肾阳虚型失眠，与对照组单纯使用足疗相比，患者PSQI睡眠指数的降低更为显著。林彦斌[23]采用艾盒温和灸(取穴神阙、气海、关元)加附子饼穴位灸(黑顺片、细辛、纯米酒配制而成，取肾俞、命门穴)治疗38例老年男性阳虚失眠患者，结果痊愈7例，显效18例，好转13例，有效率达100%。刘雅洁等[24]发现应用具有辛温走散的药物(白芥子、细辛、甘遂、延胡索、黄连、肉桂)制成传统岭南天灸2号方，对失眠伴抑郁患者可起到温通阳气，驱痰瘀、理气滞之效，从而发挥交通心肾、协调阴阳以提高睡眠质量，缓解抑郁症状的效果。杨金亮等[25]认为阳虚证失眠与脑内神经递质水平密切相关，杨金亮将证属阳虚失眠患者分成两组，治疗组予温针灸(肾俞、腰阳关、百会、心俞、内关等穴)联合耳穴贴压(取交感、神门、心、肾、脾)治疗，对照组给予口服艾司唑仑片治疗，结果前者能有效调整脑内兴奋性及抑制性神经递质的平衡，促进睡眠，此研究为中医治疗失眠提供了临床依据。苏晶等[26]针对阳虚失眠患者，采用穴位注射(刺五加注射液)风府穴结合捏脊疗法(取督脉)进行治疗，结果针刺组比西药组疗效更为显著，能有效改善阳虚不寐患者的失眠状况。邓艳华等[27]采用中药足浴熏洗疗法(由桂枝、当归、川芎、巴戟天、香附等组成)联合艾司唑仑片治疗体质属阳虚的失眠患者110例，结果相对于西药组，在临床疗效、PSQI量表评分、阳虚体质评分以及不良反应方面，两组差异有统计学意义(P<0.05)，中药足浴熏蒸疗法疗效更显著，具有简便、廉、验及不良反应少等特点。王伊莞等[28]从脏腑辨证出发，采用具有温阳益气、宁心安神的自拟温阳益气针灸(取心俞、肾俞、百会、神门、内关、足三里、三阴交为主穴)治疗失眠，并与常规针刺穴位进行对比，结果4个疗程后，温阳益气针灸治疗的总有效率为72%，常规针刺穴位的总有效率为31.8%，两组临床效果差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.3 中药联合外治法治疗阳虚失眠

多项临床研究证实了中药汤剂联合外治法治疗失眠症的确切疗效。彭思菡等[29]将100例更年期失眠患者随机分为两组，治疗组予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加耳穴治疗，对照组予口服艾司唑仑治疗，结果中药联合耳穴治疗失眠在提高睡眠和生活质量方面优于西药组，且远期疗效更佳。宁方力[30]认为老年失眠患者往往阳虚兼有肝郁，并且伴随负面情绪，宁方力采用温阳解郁汤(桂枝、当归、甘草、柴胡、茯苓、龙骨、牡蛎等)联合针灸(取穴为神门、内关、太冲、行间、凤池等穴)治疗阳虚肝郁型患者60例，对照组予单纯针灸治疗，结果温阳解郁汤治疗组较对照组在睡眠质量改善和缓解焦虑抑郁情绪方面，疗效更好。师林等[31]认为夜尿频多是影响睡眠质量的重要原因，归根结底是由肾阳虚所引起，师林采用金匮肾气丸配合拔罐(选取膀胱经和督脉为主)进行治疗，结果相比于酒石酸唑吡坦片治疗，在尿频相关性睡眠障碍方面，金匮肾气丸配合拔罐在临床疗效和减少夜尿次数方面优于酒石酸唑吡坦片治疗。证明利用温补肾阳中药联合拔罐可激发全身阳气，在治疗阳虚失眠方面，疗效更为确切。

4 结语

综上所述，相对于西医治疗而言，中医在治疗阳虚失眠方面，具有效果好、不良反应少等优势，尤其在治疗缠绵难愈的慢性失眠方面，不仅拓宽了治疗渠道，同时提供了治疗的新思路和新方向，以“整体观念、辨证论治”为前提，从阳虚致不寐出发，为患者提供了个体化治疗方案。目前在中医治疗阳虚失眠方面，仍存在很多不足，如：①针对阳虚失眠，目前尚无统一的诊断标准，缺乏治疗和疗效评价的规范化标准；②目前搜集到的治疗阳虚失眠的中医文献较少，且多数为理论性研究，部分为个人验案，大样本、多中心研究的随机对照研究不足，缺乏可靠的循证医学依据，临床推广存在难度；③多数研究为宏观的临床研究，缺乏动物性实验和实验室证据。今后在研究中尚需考虑这些不足之处，严格遵循循证医学的要求展开临床研究，为阳虚失眠的中医治疗提供更有说服力的证据，给更多失眠患者带来福音。