颅脑MRI增强扫描对颅内结核感染的诊断和临床应用价值

马瑜婉，陆召阳，宋敏婕

（宿迁市钟吾医院 江苏 宿迁 223800）

颅内结核是中枢神经系统常见的炎症性疾病，主要由身体其他部位结核经血行播散所致[1-2]。MRI增强提高了颅内结核病灶检出率，为鉴别诊断提供重要依据，从而为临床治疗提供指导。本文收集我院2013年1月—2020年3月收治21例资料完整的颅内结核病例，着重分析MRI增强表现及临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取21例于我院接受诊治处理的颅内结核患者作为研究样本，接受诊治时间为2013年1月至2020年3月。入选患者中共有男性8例，女性13例，年龄25～75岁，平均38岁，均经临床证实。本研究经医院伦理委员会批准，患者对本研究知情并已签署知情同意确认书。诊断标准[3]：①本组19例胸部CT有肺结核病史，其中5例粟粒性肺结核；2例腹部有钙化灶；②有发热，头痛，恶心，呕吐，脑膜刺激征等临床表现；③脑脊液检查细胞数增高，以淋巴细胞为主，蛋白含量增加，葡萄糖，氯化钠含量降低，潘氏定性试验阳性；④MRI显示脑膜增厚，脑内结核瘤，脑积水，脑梗死等继发病变；⑤抗结核治疗有效。

1.2 方法

采用GE-1.5T optima MR 360 扫描机 扫描层厚6mm，间隔2mm，扫描序列：T1WI（TR200ms，TE20ms）；T2WI（TR4200ms，TE10ms）；DWI（b=1000）。平扫后静脉团注GD-DTPA 0.2mmol/kg，并于横轴位，冠状位及矢状位成像，定期随访。

1.3 观察指标

记录、分析入选患者病灶的分类情况以及颅内结核的MRI表现。

1.4 统计学处理

统计分析软件选用SPSS20.0，计量资料采用t检验，结果数据的表现形式为（±s）；计数资料采用χ2检验，结果数据的表现形式为率。P＜0.05认定差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的分类情况分析

病灶大体分类情况21例中，5例结核性脑膜炎及结核性室管膜炎；11例结核性脑膜炎伴结核瘤；5例平扫脑膜未见明显异常；4例轻度脑积水；5例急性、亚急性脑梗死。MR增强扫描均见脑膜异常强化。脑内结核瘤12例平扫仅发现几枚5mm以上伴瘤周水肿病灶，增强后均见多发大小不等强化结节，环形强化。5例粟粒性颅内结核平扫发现5枚斑点状异常信号，增强后弥漫结节状强化，最大直径约3mm。

2.2 颅内结核的MRI表现分析

根据颅内结核MRI表现分为（1）脑膜炎型5例MRI表现①脑池、脑裂闭塞及脑膜增厚，以脑基底池、环池、外侧裂池等为著，可见长T1、长T2异常信号，增强扫描后脑沟、脑裂脑池内脑膜呈线状、条带状、脑回状，斑片状强化，双侧侧脑室壁部分强化，侧脑室脉络丛部分明显强化；②脑梗死，基底节区、放射冠、颞叶、顶叶见急性腔隙性脑梗死；③脑积水，梗阻性脑积水，梗阻平面位于中脑导水管。（2）粟粒性脑结核5例MRI表现平扫双侧额、顶叶散在斑片状等T1、稍长T2信号影，部分T2FLAIR显示清晰，增强后双侧额、颞、顶叶、小脑、脑干及胼胝体见多发点状及小结节状明显强化，较大直径约3mm。（3）脑膜炎脑实质结核11例MRI表现兼有结核性脑膜炎和脑实质性结核改变，脑实质结核平扫T1WI呈不规则，大小不一的等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，增强后见多发大小不一的结节状及环状强化，直径约6～8mm伴瘤周轻度水肿。（4）所有病例定期随访，规范治疗12例颅内结节明显吸收，脑膜增厚好转：1例中途中断治疗后病灶明显增多。

3 讨论

中枢神经系统结核占全身结核病8%左右，其并发症严重，死亡率高，是结核病危害最大类型[4]。好发于儿童及老年患者，但本组青状年17例占80%。临床表现为发热、头痛、呕吐、精神症状、脑膜刺激征及颅神经损坏为叫常见体征。CT对确诊颅内结核病应用广泛，缺乏特异性，但可显示钙化灶。MRI能够清楚显示颅内病变，对颅内结核的影像表现与分型有了进一步的认识，主要表现为脑膜型，脑实质型和脑实质伴脑膜型三种类型。

病理检查是临床诊断脑内结核性病变的“金标准”，但由于病理检查属于一种有创方法，不利于患者积极接受并确保临床应用安全性，因此临床仍急需明确对此类病患的无创检查方法[5]。MRI是现阶段临床用于诊断脑内结核性病变的主要影像学检查技术之一，具有无创、无痛、可重复性强、安全性高等特点。MRI属于一种断层成像技术，虽然其对恶性肿瘤钙化灶敏感性较低，但动态增强扫描后颅内结核病灶四周围血管由于较粗管腔及密集血管，相较于中心处具有更高的血流速度、渗透压，从而表现出边缘强化特点。此外，MRI检查过程中可利用多种序列信号综合判断病情，相较于传统超声或X线等检查方法能够为医生提供丰富的病灶组织密度、组织回声等信息，因此提示实施MRI动态增强扫描更有利于临床医生诊断脑内结核性病变。

结核性脑膜炎可出现脑膜炎，脑梗塞与脑积水等主要改变[6]，是结核杆菌侵及软脑膜导致软脑膜的弥漫性，广泛性炎症，大量炎性渗出物积聚于蛛网膜下腔，以脑底部为甚，脑沟、池充填，脑膜增厚、黏连、钙化致使脑脊液循环受阻而产生脑积水。炎性渗出物包绕血管并使其增生甚至坏死，发生血管狭窄、闭塞或有血栓形成，影响局部血供而致局限性脑梗塞。本组17例结核性脑膜炎中，5例出现脑积水，6例出现脑梗死。MRI增强可见基底池，外侧裂池，环池闭塞，信号增强，表现为脑膜呈斑片状，绒线样及串珠样强化，且脑膜的强化多为连续性。

脑实质结核多其他部位结核感染严重或治疗不及时，导致病情恶化，结核杆菌经血液播散，在脑实质内形成慢性肉芽组织的粟粒性脑结核，脑结核瘤，脑脓肿。一般认为粟粒性脑结核表现为脑实质内多发的粟粒样结节，一般≤3.0mm，增强后呈点状，小结节状强化，无灶周水肿，此为粟粒性结核特征性MRI表现。＞3.0mm者为结核瘤，＞5mm者为典型结核瘤，平扫T1WI呈低、等信号，T2WI呈等、高混杂信号，增强后呈结节状，环状，盘状强化，部分可呈“靶状”强化，即环状强化中心出现点状强化灶，此为结核瘤特征性的MRI表现。

脑膜脑实质结核，兼有脑膜炎、脑实质结核MRI表现。虽然颅内结核MRI增强表现有一定特征，但有一些颅内感染或肿瘤与其影像表现类似，因此鉴别诊断至关重要。脑膜癌：可见分布于一侧半球有原发恶性肿瘤病史，多为大脑灰白质交界区多发性病灶，圆形或卵圆形，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围水肿明显：“小病灶，大水肿”为其特点。胶质瘤：单发多见，华环状强化，瘤周水肿重，常侵及对侧。化脓性脓肿：脓肿壁显著强化，厚度均匀，光滑。脑囊虫病：环形强化的囊壁，壁薄，囊内可见点状强化的头节，血清免疫学检查有助于鉴别。

综上所述，脑内结核性病变的MRI增强扫描具有特征性，能反应其各种病理学改变，本研究21例在抗结核治疗中MRI动态观察显示，粟粒和结节病灶的吸收明显优于结核瘤。有助于指导临床治疗和预后判断。