平乐正骨“筋滞骨错”理论在青少年特发性脊柱侧弯中的应用与探析

寇赵淅，赵明宇，张向东

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450008)

“筋滞骨错”理论是数代平乐正骨人在长期的临床实践中经不懈努力，探索出独具特色的筋伤学理论体系，该理论强调中医辨证论治、整体辨证与局部辨证相结合，倡导“筋骨并重，以筋为先，以衡为用”的治疗原则，认为筋的异常在疾病发生、发展及治疗转归中扮演着重要角色，要求采用中医综合个体化方案治疗以颈肩腰腿痛疾病为主的筋伤病疾患[1]。平衡理论是该理论体系的核心理论，筋骨失衡，以平为期，“筋滞骨错”理论认为人体脊柱稳定性和平衡力遭到破坏是颈肩腰腿痛疾病的主要病理机制，调理平衡就要把握好平衡的相对性、多样性、动态性、阶段性、机遇性及矛盾性[2]。兹以“筋滞骨错”理论对青少年特发性脊柱侧弯的指导与应用予以探讨，以冀为其治疗与研究开拓新思路，提供有益借鉴。

1 青少年特发性脊柱侧弯的病因病机

青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent idiopathis scoliosis，AIS)是脊柱侧弯中最常见的脊柱骨骼畸形，约占80%～90%，好发于青少年肌肉骨骼发育未成熟时期。目前，AIS虽病机复杂，机制不明，但大多学者认为由多种因素综合作用引起，可能和遗传与基因、生长发育与激素、结缔组织特异性改变、中枢神经系统异常及生物力学等因素相关[3]。中医学认为，AIS属“腰痹”“筋萎”“筋出槽”“骨错缝”等范畴，多因先天不足、后天失养、长期不良姿势所致。AIS病机可以从筋骨层面理解与阐释，平乐正骨“筋滞骨错”理论认为，“筋滞骨错”主要包含筋与骨的两个方面异常：“空间结构位置异常”与“生理功能状态异常”[4]，当脊柱相关软组织和骨骼的空间结构因种种因素发生异常改变，就会出现脊柱外部形态的改变(高低肩、两侧肌肉不对称、弯腰、凸臀)，严重时甚至会影响心肺功能[5]。青少年脏腑稚嫩、形气未充，生长发育迅速又活泼善动，极易造成“筋伤”“筋痹”“筋萎”等“筋滞”问题；脊柱外源性平衡处于稳定状态，但当椎旁肌[6-7]一侧张力过大，另一侧必然受到牵拉，久之则出现脊柱侧弯，若不及时纠正，进一步发展会导致脊椎关节突关节发生微错位，造成“骨错”。“骨错”一旦形成反过来进一步会加剧“筋滞”，向着恶性方向发展。

2 “筋骨并重，以筋为先，以衡为用”理念对AIS诊疗的指导作用

“筋滞骨错”理论强调“筋骨并重，以筋为先，以衡为用”的治疗原则。这与西方单纯重视“骨”而忽略“筋”的整脊医学的“错缝-复位”思维不同，平乐正骨人在多年的骨科临床实践中认识到，“筋骨并重”，且更加强调筋的异常在慢性颈腰痛疾病诊疗中的地位，提出“以筋为先”，旨在：①强调筋伤为发病之源，脊柱肌肉、韧带等软组织的病变是退行性脊柱病的主导因素，并贯穿整个疾病过程；从生物力学角度上看，脊柱关节病往往是动力系统的韧带、肌肉等组织平衡失调后促使椎体、小关节等骨骼系统位置发生相继改变[8]。青少年的肌肉、韧带韧性强，由筋伤形成的脊柱损伤改变往往比较隐匿，不易察觉，患儿及家长的重视度也不够，久之相关肌肉发生代偿。②理筋为治疗之基，筋柔骨易正，欲求正骨必先松筋，理筋松解为后期手法整复提供前提基础。即使现代先进的诊断设备具有巨大的优越性，也不能忽视传统的诊察手段：一者通过手法触诊以判定脊柱局部软组织有无结节、条索、肿块、肌性紧张挛缩；再者，通过揉、按、点、推等手法可使滞而不通的软组织得以松解、疏导，降低软组织异常应力，重建脊柱动力系统的动态平衡。以衡为用，就是以实现脊柱动、静力系统动态平衡为终极目标，以松筋为主的综合治疗达到肌性软组织的内在平衡，以整脊为主的手法实现骨与关节为主的骨骼系统的外在平衡；后期的功能锻炼、颐养筋骨以维持脊柱新的动态平衡。

3 整体观在AIS治疗中的指导与应用

中医整体观根植于深邃的哲学思想，是中医学理论体系的一大特征，并始终贯穿于疾病的整个诊疗过程。早在《庄子·天下》中就有“泛爱万物，天地一体也”的论述，整体观是古代先哲对事物存在、发展的高级认知，也是对自然万物和生命关系的深刻探求。自然界是一个有机整体，不存在孤立的事物，万物彼此联系、相互依赖。人体的五脏六腑、精气血津液、经络及皮肉筋骨都彼此联系，是不可分割的有机体，只有以上各部分相互作用、彼此协调，才能保证人体正常的生命活动，如果一方面受损，必然引起整个机体失衡。正如《正体类要》中云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和”，这是整体观在指导骨伤科疾病诊疗中的高度概括。诚如平乐郭氏正骨第五代传人郭云峰先生所说：“人体乃一小宇宙，牵一发而动全身”，整体观在平乐正骨思想的认识中不断发展与完善，三期用药原则[9-10]就是对整体观最好的辨证应用。整体观是“筋滞骨错”理论两大核心理念之一，颈肩腰腿痛疾病的诊疗以调节脊柱平衡为主，同时要兼顾四肢关节、五脏六腑、气血津液，而非其狭隘的“腰痛医腰，脚痛治脚”[11]。从解剖学上看，脊柱由颈、胸、腰、骶等节段组成，那么脊柱侧弯的调整就必须兼顾各个节段，而非仅仅处理单一某节段组织。研究证明[12]AIS以胸腰侧弯为主，临床大多仅以整复胸腰椎为主，而平乐正骨“筋滞骨错”理论指导的手法兼顾对颈胸腰骶节段的整复[13]，疗效确切。随着认识不断深入，临床上发现AIS大多数患者存在不同程度的骨盆倾斜(旋移)，通过手法整复骨盆后患者症状进一步改善，这与有关研究[14-15]不谋而合。此外，我们还思考膝关节的内外翻、双下肢的不等长、足跟痛等都可能会造成骨盆、脊柱力线改变从而诱发、加速AIS的形成与发展，临床上通过调整膝关节内外翻、双下肢不等长、足跟痛患者的脊柱曲度其症状得到更进一步缓解，但需要进一步研究证实。

4 平衡观在AIS治疗中的指导与应用

筋骨失衡，以平为期，“筋滞骨错”理论非常重视平衡思想，在临床实践中逐渐形成了独特的平衡观，从多层面、多角度以平衡思维来阐释疾病的发生、发展并指导治疗及预后防护[16]。AIS的形成与脊柱的动静力系统平衡失调关系密切，因而如何重建并维持机体的平衡状态成为其防治的重点。把握平衡的相对性，“筋滞骨错”理论认为平衡是相对的，不平衡是绝对的，AIS的形成与椎旁肌的牵张力不对等有密切联系，临床上当我们发现青少年胸腰段双侧肌性组织轻微不对称时，及时告知患儿及家属正确的坐姿及作息、背挎书包的正确方式及相应的功能锻炼，严防任其发展。把握平衡的多样性，临床中AIS患者很大一部分没有症状、体征，有的以高低肩为主，有的以胸腰段“C”型或“S”型改变为主，有的合并骨盆错位(旋移)，还有以双下肢不等长为主，当患者出现以上改变时可高度怀疑AIS，以免漏诊、误治。把握平衡的动态性，疾病的发生发展及防治都是动态的，在体格检查时，站立位可查看有无高低肩、双侧肩胛是否对称、骨盆有无倾斜，弯腰时胸背部有无高凸，仰卧位时脐中线是否偏斜，有无双下肢不等长。把握平衡的机遇性，相关研究报道[17]指出，在肌肉骨骼未发育成熟阶段且cob<20°的AIS弯度进展率为22%，而骨骼发育成熟后仅为1.6%，这就要求我们把握时机、早期诊治。把握治疗时机是指继续以松解筋肉为主，还是达到手法整复的时机。把握平衡的规律性，青少年生长发育具有自身的规律与特点，防治AIS既要遵从生长发育规律亦要把握平衡规律，疾病发展到哪一阶段就要采取相应的治疗措施。把握平衡的因果性，绝大多数的AIS患者与不当姿势、作息习惯导致筋伤有关，但要排除先天性发育问题，同时还有极少数以骨骼挫伤后导致筋骨失衡，急性骨挫伤者可通过及时的手法或手术纠正，慢性者则首先松筋，然后再给予手法整复。

5 结语

“筋滞骨错”理论是数代平乐正骨人在长期的临床实践与研究中探索出的具有鲜明特色的筋伤学理论体系，该理论对颈肩腰腿痛疾病的治疗与研究有着重要的指导意义。该理论以整体观及平衡观为核心，倡导“筋骨并重，以筋为先，以衡为用”的治疗原则。从生物力学上讲，筋骨失衡与AIS的发生发展及治疗转归有着密切的关系；从解剖学上讲，脊柱由颈、胸、腰、骶等节段组成，AIS的形成又与骨盆关系、双下肢不等长有关，AIS的调整就必须遵循整体观念，统筹兼顾各结构调整，而非仅以调整某一局部为主；平衡具有相对性、动态性、规律性、因果性及机遇性，在AIS诊治中要善于从多角度、多层面把握平衡。此外，还要以该理论的有形观与无形观有机统一来指导该病的防治，不仅强调脏腑、筋骨可视之有形，更要重视功能、力线等不可视之有形；不仅重视阴阳、精气神等不可视之无形，更要重视功能之脏腑、经络传导等可视之无形[18]。从实践中来，到实践中去，“筋滞骨错”理论对AIS疾病的阐释、诊治的认识会在实践中得到不断深化与提高，会更好地解除广大患者之疾苦。