王松龄教授基于吐法理论治疗中风病阳闭证经验

姬令山，刘志华，王松龄

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

中风病已经成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。中风病阳闭证死亡率更高，若不及时救治，非死即残。现代医学的救治措施包括介入治疗、外科手术治疗、气管切开术等。若能采取措施阻止疾病进展，从多角度探究中风病阳闭证的治疗方法，从而改变患者的预后，提高生活质量，将有很大的临床价值。王松龄教授出生中医世家，熟读中医经典60载，从事中医临床工作50余年，应用经方、时方叠加治疗心脑系统疑难重疾，多获奇效。针对中风阳闭证，其提倡正如徐大椿在《医学源流论》“用药如用兵论”中云：“实邪之伤攻不可缓，用峻历之药而以常药和之。”多次鼓励吾辈，在救治急、危、重实证时，要善于辨病、辨证、辨体，具备邪实而正不衰者，可大胆祛邪，使邪去正自安。急救必须有一定胆略，治本应当有卓识远见。

王松龄教授根据多年经验，在治疗中风病阳闭证时善用吐法，取得了较好的临床疗效，总结如下。

1 中风阳闭证的证

本证属于急、危、重症，患者多有脏腑功能失调，尤其是脏腑虚损的病变基础，产生风、火、痰、瘀胶结成毒，遇诱因致肝失条达，阴不潜阳，肝阳暴张，引动心肝之火，阳化风动，风火相煽，血随气逆，夹痰夹瘀，逆上冲脑，导致壅塞脑络或血溢脑脉之外，蒙蔽清窍，扰乱神明，入内损伤气血，败坏脏腑而发为本证[1]。风、火、痰、瘀是阳闭证证候的基本特征。病在急性期治则以通为主，源于此病为有形之邪壅塞气机，气机不通阻遏有形之邪，必宜“猛峻药急去之”，邪去则阴阳通，气血得平。治疗应以破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍为法，佐以养阴凉血、平肝潜阳诸法，方能切中病机，提高疗效。然救治不忘本虚，中病即止，不可太过；邪盛正衰，正不胜邪，由闭转脱亦不可应用本法。

2 吐法的源流及机理

吐法，中医治疗八法之一，自古有之。其定义为通过涌吐的方法使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等从口中吐出的一种方法，使有形实邪外出，达到治疗之目的。其理论可追溯到《内经·阴阳应象大论篇》云：“其高者，因而越之”，即是对吐法运用的描述。《神农本草经》记载了瓜蒂、黎芦、常山等催吐药。张仲景继承《黄帝内经》所言，创制瓜蒂散等方剂，使得涌吐一法有方有药。至金元时期，张子和认为吐法除了直接祛除体内邪气，更重要的是吐能达气。从理论到实践，对吐法又有较大的发展。至清代程钟龄将其概括为“八法”之一。

对于吐法的机理，近代许多学者从不同角度进行了深入的探讨，王全年[2]认为吐法机理为“激荡机理”，属于中医正治法；吐时，诸窍尽开，邪有去路。朱新豪[3]认为涌吐剂具有刺激胃黏膜，间接兴奋延髓呕吐中枢，引起胃平滑肌逆向运动，贲门开放，导致呕吐；也有直接刺激呕吐中枢引起呕吐。吐法能改变器官状态，起到激发正气、调和气血、安定脏腑、抗邪祛邪的特殊功能。总之吐法不但有祛邪外出的作用，还有调整脏腑、经络气机的功效，达到“腑气通，脏器和”的状态。

3 王松龄教授自拟逐痰散

王松龄教授自幼耳濡目染父亲行医，且感受到吐法治疗危急重症的疗效甚好，深受其影响，故对吐法深入研究，参考《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”及“衰其大半而止”，均为峻猛方药提出了使用原则，受《医学源流论》中用药如用兵论启发，提倡医之用药如将之用兵，兵贵精而不贵众，药贵效而不贵繁的指导思想。观察到中风病阳闭证临床多见喉间痰鸣，如拽锯者，王松龄教授认为本证如不及时救治危害大，如将上焦病邪下行，速度慢，且病势迁延，影响疾病恢复，费时费力，徒增加并发症；如应用吐法将上焦之邪从上而出，不但能驱邪外出，且能疏达气机，立起沉疴。结合其父应用吐法治疗急危重症经验，自拟逐痰散治之。逐痰散由川贝母30 g、清半夏30 g、全蝎30 g、朱砂粉(水飞极细)2 g、巴豆霜(制为干燥粉末)6 g组成，先将上药共粉碎过120目筛，冷冻备用。需用时(成人量)取0.5～1 g，先以倍量白糖搅匀吞服，再用生姜煎汤，趁其汤温热时一次送服。患者服用后1～3 min，迅即引发呕吐，即可吐出痰涎及阻塞食物残渣100～150 mL不等，一般用1次即可，若吸入肺的内容物较多，可间隔2～12 h再催吐1～3次；本方适用于中风病，辨证属于中脏腑阳闭证，其中属风痰火亢，痰热腑实症者尤为适宜，该方药常用于中风病突然昏仆或神昏，口噤不开，大小便闭，或呕吐物阻塞，呼吸不畅，或误吸过多，双肺湿罗音患者。药物发挥作用后，可达到涌吐痰涎，畅通气道与食道之气机，又有清化热痰、祛除湿痰、熄风化痰、震惊安神、宁心定狂等作用。

4 典型病案

病案一：张某，男，50岁，2018年5月16日急诊入院。体胖，以突发意识不清，左侧肢体运动障碍6h为代主诉入院，头颅CT：右侧额颞叶脑出血，出血量约35mL，入院后中医诊断中风病阳闭证。入院后依据病情给予颅内血肿微创清除术，入院后第二天，出现咳嗽、咳痰，痰多、色黄，不易咳出，喉中痰鸣，呼吸急促，大便未解。此时病位在上焦，痰涎多，病势急，依据病情，给予逐痰散1 g鼻饲，后生姜15 g煎汤100 mL，鼻饲，约10 min后，共呕吐2次，呕吐约400～500 mL痰涎及胃内容物。吐后喉中痰鸣逐渐减少，呼吸相对平稳，后续给予通便剂，大便排出后，生命体征逐渐稳定，若呼吸困难不能缓解，该病人拟给予气管切开术，因应用吐法，不仅将浊邪排出体外，同时也起到了吐能达气的功能，恢复肺的宣发、肃降之功，保持了胃以通为补的状态，稳定了病情，避免了有创的操作，有利于疾病的恢复。

病案二：赵某，女，65岁，2018年7月13日急诊入院，“以头晕，言语不利4 h，加重伴意识障碍20 min”为代主诉入院。早晨起床后头晕，言语不利，未重视，后出现头晕加重，失语，逐渐出现意识不清入院后头颅CT未见出血征象。入院后谵妄状态，烦躁，恶心、呕吐，呕吐物为暗褐色胃内容物。言语不利，活动受限，二便未解。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5 mm，双侧巴氏征(+)。依据病情变化及影像表现诊断为中风病阳闭证，患者恶心呕吐，考虑浊邪在上，因势利导，运用吐法将浊邪外达。给予逐痰散0.8 g鼻饲，后生姜15 g煎汤100 mL，鼻饲，服用后用压舌板促进呕吐，约10 min后，呕吐约600～800 mL暗褐色胃内容物及痰涎，约2h后，患者逐渐意识转清，能正常对答，双侧肢体活动未见明显异常。因势利导，驱邪外出，立起沉疴。

按：吐法多用峻猛之剂，适用于体质壮实者，收效迅速，但用药峻猛易伤津耗气；涌吐之后，胃气受损，应注意调理顾护胃气，可配合调胃养胃之药食促使胃气复来。临床运用逐痰散时，强调一定固护津液，如服药前倍量白糖搅匀吞服，再用生姜煎汤，趁其汤热温热时一次送服。另须在全身治疗，营养支持条件下，宜先小服，不效者渐加，中病即止，不可久服，可选用钗股、鸡羽等物刺激咽喉探吐[4]。密切注意观察呕吐的情况及病人反应，记录呕吐次数及呕吐物量、色、质，为进一步辨证提供依据；剧烈呕吐不止，应停服呕吐药，并据催吐药以相应解法，如可调服麝香0.03～0.06 g，或选用葱白或甘草贯众煎等，吐后气逆者，宜服大黄甘草汤或竹沥达痰丸[5]。另备齐吸痰急救设施后，便可大胆应用逐痰散，克敌救济危证候每奏奇功。

5 结语

吐法为中医疗法中的奇珍，有其存在的理论价值及临床应用价值。临床应用用药简单，治疗时间短，疗效显著，不仅可以迅速解除患者的痛苦，而且有效减轻了患者的经济负担，节约了资源。现代临床很少使用，致使中医治病失去一法，甚为可惜[6]。在现今大力发展传承传统中医药之时，发掘、整理、发展应用吐法亦为医疗工作者所应重视。通过研究创新和发展，不断完善吐法相关理论，探索吐法的机理，积极解决吐法中存在的问题和不足，相信吐法对于当今临床的重大价值一定能够被世人所重视并能更好地服务临床。可以预测，吐法在中医临床治疗中有可能发挥出更大潜能。