腰椎经皮内镜手术术后疗效不佳的相关因素分析

董江，王智权，苏军强，王永峰

(1.山西医科大学，太原 030001； 2.山西医科大学第二医院脊柱二组，太原 030001)

经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一种技术成熟的微创手术方式，适用于腰椎间盘突出，具有良好的手术疗效。根据手术入路不同可分为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术。1972年“Kambin三角”的提出为内镜技术的发展奠定了基础，确定了内镜下操作的安全范围。1991年有报道利用关节镜完成后外侧关节镜下腰椎间盘切除术[1]，同时明确了该技术的可行性及安全性，为以后PELD的问世奠定了基础。之后学者们通过改进关节镜下腰椎间盘切除术手术技巧[2-3]以及研发同轴脊柱内镜操作系统，进一步创新发展了经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术，并使之趋于成熟。经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术首先由Choi等[4]在2006年提出。术者手术技巧的提升、手术器械及科学技术的发展以及微创理念的深入人心等导致PELD的应用范围不断扩大，手术适应证也不断扩大。与开放手术相比，PELD具有创伤小、恢复快、出血少等优势，术后患者的满意率可达80%，甚至更高[5-6]，但仍有3%～10%的患者可能因术前责任节段判定、术中手术操作、术后并发症等导致术后疗效不佳[7-8]。现就影响PELD术后疗效的相关因素予以综述。

1 术前因素

1.1责任节段判定 腰椎间盘突出是一种退行性病变，特别是对于老年人，通常存在多个节段的腰椎间盘突出，有时还存在影像资料与症状不相符的现象[9]，此时单纯依靠磁共振成像判断责任节段极不可靠。如何判定责任节段是保证手术效果的重要因素。随着辅助诊断技术的发展，各类新型技术手段开始应用于临床，并大大提高了“责任节段”判断的准确度。

特殊磁共振成像：①磁共振椎管内水成像技术可突出脑脊液信号，显示椎管与神经根鞘内的脑脊液形态，更清晰地显示腰骶椎神经根和神经根鞘的形态与结构，进而定位神经根损伤的具体部位[10]。②磁共振神经成像技术可通过特殊成像系列提高神经根的信号强度，从而与周围组织精确区别，可判断神经根具体损伤部位[11]。

神经电生理检查主要是通过刺激神经根特定感觉支配区域，使神经冲动延脊髓向大脑皮质传导，从而接受相应部位的电生理活动[12]。目前认为神经电生理检查是检测神经根损伤的金标准，可明确判断L4、L5、S1神经根损伤。

腰椎间盘造影在1948年由Lindblom[13]应用于坐骨神经痛的诊断，认为在注射造影剂的过程中出现原有70%以上程度的疼痛或视觉模拟评分为7～10分时可认定注射节段为“责任节段”[14]。但因其诱发疼痛的机制不明，可出现假阳性[15]。Wolfer等[16]的Meta分析显示，腰椎间盘造影的灵敏度可达94%。

选择性神经根阻滞可通过局部镇痛的方式明确症状是否来源于阻滞的神经根，但药物扩散可引起相邻的神经根阻滞，缺乏选择性。Beynon等[17]认为，选择性神经根阻滞的灵敏度可达96%，但特异度仅为26%。

随着微创技术的发展，“责任节段”的定位越来越受到重视，综合应用多种辅助检查并紧密结合临床症状体征才是目前准确判断“责任间隙”最理想的方式。

1.2手术方式选取不恰当 Ahn[18]认为，PELD不仅对腰椎间盘突出有良好的治疗效果，也可用于治疗腰椎管狭窄。PELD术后患者的满意率>90%[19]。一项回顾性研究表明，腰椎内镜微创手术对腰椎间盘突出有确切长期效果[20]。Ruetten等[21]采用PELD对161例腰椎管狭窄患者进行治疗，随访2年后发现，有74.5%的患者不再出现腰腿痛等症状，20.5%的患者偶尔出现腰腿痛，但不影响日常生活。综上，无论腰椎间盘突出还是腰椎管狭窄，PELD均可作为一种优先考虑的手术方式，其在保证疗效的同时能够以更加微创的方式治疗疾病。对于部分腰椎间盘突出同时合并腰椎椎管狭窄的患者，仅单纯切除椎间盘而不对椎管狭窄进行处理，术后可出现症状缓解不明显，甚至不缓解，导致术后疗效不佳。

腰椎管狭窄分为中央管型和神经根管型，前者是椎间盘与黄韧带等软组织退变造成的，后者主要是小关节增生内聚。随手术技术与科技的发展，内镜治疗腰椎管狭窄的效果与传统开放手术类似，Nellensteijn等[22]研究发现，采用腰椎经皮内镜手术治疗的腰椎管狭窄患者疗效不满意率为17%～31%。同一种内镜手术方式对于不同类型的腰椎管狭窄的疗效不同，其中单纯腰椎管狭窄患者术后的满意率为71.9%(114/220)[23]；侧隐窝狭窄，微创手术疗效欠佳，其中有37%(82/220)是腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄患者，这类患者术后不满意率为39.6%[23]。在一项前瞻性研究中采用PELD治疗腰椎椎间孔狭窄，术后患者满意率为77%(61/79)[24]。Kambin等[25]对腰椎侧隐窝狭窄症患者随访3年发现，手术失败率为18%(7/38)，再手术率为5.2%(2/38)。李振宙等[26]通过随访经皮内镜下经椎间孔入路腰椎侧隐窝减压术患者2年发现，9.4%(8/85)的患者对术后疗效不满意。但因文献中病例数较少，缺乏随机对照研究，对于疗效及术后复发情况还有待进一步研究。术前认真评估影像学资料，明确病因，选取合适的手术方式，是确保疾病缓解或治愈的重要因素。

2 术中因素

Yeung[2]的脊柱内镜系统提高了手术效率，减少了术后并发症，极大地推动了脊柱微创手术的发展，但由于手术操作区域受限，并不适用于游离型椎间盘突出[2]。Hooglang等[3]改进的脊柱内镜系统提供了更为广阔的手术操作范围，进一步扩大了手术适应证。随着内镜手术技术与器械的不断发展，经皮内镜手术术后的满意度进一步提高。

2.1神经损伤 行经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术治疗时，建立适合的手术通道是手术的首要步骤。使用逐级扩孔环锯建立工作通道时，因椎间孔成形部位位于神经根与椎管内硬膜囊附近，可造成神经根损伤或发生硬膜撕裂等，产生相应的并发症，影响患者术后恢复[27]。据国外文献报道，脊柱镜手术神经根损伤的发生率为4.7%[28]，而国内学者认为神经根的损伤率仅为1%[29]。手术常因局部骨性组织退变严重，神经根受挤压移位，躲避空间受限，导致通道建立时铰刀与高速磨钻损伤神经根。尤其是对于老年退变性腰椎间盘突出患者，病程长，局部组织受炎症因子刺激，神经根与周围组织粘连，在操作过程中极易对神经根造成过度牵拉与刺激，甚至损伤神经根[30]。一项针对PELD的回顾性分析发现，0.7%的术中神经损伤是由于钳夹不当所致，严重影响患者的下肢感觉及肌力，且预后较差[31]。术中如果轻微神经根损伤，术后予以营养神经、对症治疗及康复锻炼，2～4周后症状可基本消除[29]。

2.2硬脊膜破裂 硬脊膜破裂是脊柱内镜手术术中常见的并发症，可造成持续的脑脊液渗漏和神经根卡压，造成术后持续头痛或顽固性腰腿痛，进而影响术后疗效。Yong等[32]回顾性分析816例PELD手术患者发现，有9例患者出现硬膜囊破裂，3例行硬膜囊修补术治疗，6例给予保守观察治疗，术后随访发现所有患者均有不同程度的腰腿痛症状残留。这主要是因为：①腰椎内镜微创手术较传统开放手术的操作视野扩大，但术中实际操作空间仍较开放手术小，手术安全区有限，躲避空间较少，不利于术中大幅度操作[4]。②内镜手术对通道建立及靶点定位精度要求高，突出组织毗邻甚至挤压硬膜囊，在穿刺定位及通道建立的过程中，硬膜囊易被穿刺导针、环锯以及射频刀头损伤[28]。③部分突出组织周围发生炎症改变或处理骨性组织时较易出血，造成术中视野模糊，也易误伤硬膜囊。同时，当组织与硬膜囊粘连严重时，剥离过程中极易造成硬膜囊破裂[24-25]。国内有学者对276例患者行内镜微创手术治疗发现，硬膜囊破裂发生率为1%(3例)，缝合硬膜囊破口后均无后遗症[31]。硬膜囊破裂口大小不同，术后临床表现也不同，一般来说，内镜手术的硬膜囊破口较小，可行手术缝合以及硬膜囊修补治疗[33]，术后给予局部加压包扎与静卧缓解症状，当神经根裸露时可出现神经根疼痛，该症状可通过药物进行控制，不必行外科手术干预，一旦出现神经根卡压在硬膜囊破裂口时，会出现严重的神经症状，难以自愈，需采取手术治疗[34]。

2.3术区出血 脊柱内镜视野较局限，术区毛细血管轻微破裂出血即可覆盖整个视野，造成视野缺损，这种轻微的血管损伤可通过电凝止血，封闭通道，升高灌注压压迫止血，视野清晰后可继续行手术治疗，一般对患者无影响[35]。国内学者对568例椎间孔术后患者进行研究发现，术中椎管内静脉丛损伤出血3例(0.53%)，术中给予电凝、纱布、棉片联合止血，术后患者症状缓解[36]。此外，椎管内空间狭小，若术中止血不彻底，关闭切口后，中等量的出血及血液凝固即可造成硬膜囊及神经根受压，1～3 h后可表现出与术前类似或更严重的症状。更为严重的是对于存在血管变异的患者或穿刺定位时针尖位置偏向腹侧可损伤较大血管，造成腹膜后出血，甚至损伤腹主动脉，导致难以控制的腹腔内出血，严重影响手术安全[37]。Zhou等[38]对426例患者进行术后回顾性研究发现，严重血管损伤的发生率仅为0.46%。术前排查患者是否服用抗凝药物十分关键，对于女性患者来应避免月经期进行手术。术前应仔细研究影像学资料，制定安全有效的工作通道，选取合适的穿刺深度及角度，精准术区靶点，减少反复穿刺引起血管副损伤，镜下注意观察血管走向，警惕血管变异[39]。对于术中出血应及时射频电凝并持续灌注0.9%氯化钠溶液压迫止血，对于术中血压较高且持续出血者，术毕时需反复检查术野，可通过在通道放置可吸收性明胶海绵或流体明胶，术后术区留置引流管，降低术后神经受压风险，一旦出现血肿压迫神经的情况，应及时手术清除血肿[30]。

3 术后因素

3.1术后感染 术后血道或切口感染播散的椎间隙感染是背部开放手术致残率最高的手术并发症[40]，而PELD则被认为是一种安全有效开放手术的替代方案[41]。但Choi等[42]对7 184例内镜微创手术后患者进行回顾性研究发现，仍有0.12%(9例)的患者出现化脓性椎间盘炎。但也有学者认为，内镜切口感染发生率近似为0%[43]。Imae等[44]对腰椎术后875例患者的研究表明，性别、手术时间及术中出血量与术后感染率成正比，而年龄、椎间盘类型、椎间盘水平或手术类型与术后感染率并不相关。术后化脓性感染的致病菌多为葡萄球菌、肠道杆菌，其原因可能是穿刺针误入肠道，病原体随之进入椎间盘内，或者术前未发现手术器械污染以及术中操作无意误触污染[42]。术前预防性应用抗生素、术中严格遵守无菌操作流程可有效降低感染风险。Kaliaperumal等[41]认为，除了预防性应用抗生素外，椎间盘间隙进行消毒冲洗以及使用单独的椎间盘器械对于预防术后感染也是有益的。

综上，术前给予抗生素预防，术中严格遵守无菌操作流程，减少穿刺及透视次数，缩短手术时间以降低感染的发生率。对于感染患者，早期应用抗生素控制病情发展，对于无法控制的感染及时采取外科手术治疗。

3.2术后恢复不佳 腰椎经皮微创内镜术后仍有少数患者出现腰腿痛等症状。研究发现，即使突出椎间盘完全切除，不压迫神经根及硬膜囊，仍有0.4%的患者出现腰腿疼痛，0.2%的患者出现手术部位附近疼痛[45]。对于导致术后腰腿疼痛的原因目前暂无明确定论，若患者站立时出现症状考虑与后纵韧带及纤维环破裂有关，而弯腰时加重则与神经根粘连有关[46]。有学者研究发现，微创内镜术后顽固性腰腿疼痛的发生率为13%，认为腰椎间盘突出较大与术后顽固性腰腿疼相关，较大的椎间盘突出对神经的损伤较大，术后神经功能的恢复较慢，其是导致术后腰腿疼痛持续存在的原因之一[9]。Reddi和Curran[47]认为，受损神经发生的炎症改变可在一定程度上解释术后持续存在的疼痛，而手术或缺乏镇痛药物的应用则可能是引起神经炎性改变的原因。

3.3减压不彻底及术后复发 脊柱内镜手术较传统开放手术最大的优势是以最小的创伤获得相同甚至更好的减压效果。工作通道安置不恰当、椎间盘间隙狭窄、髓核游离较远等常造成术中髓核残留，减压不彻底。Choi等[45]对10 228例行PELD治疗的患者进行长期随访发现，术后有4.3%的患者出现症状加重或不缓解，其中复发78例、减压不彻底283例，再次行手术后症状缓解。国内学者研究认为，侧隐窝与椎间孔空间大小与术中减压情况密切相关[31]。术前应仔细研究患者的影像学资料，设计严谨的手术方案，术中尽可能旋转视野，多角度观察，操作轻柔精准，减少髓核残留，确保减压彻底，保障术后症状缓解。

肥胖是影响PELD术后复发的主要危险因素，同时也与患者的年龄、外科医师的学习曲线密切相关[48]。过早的活动及繁重的体力劳动可能是男性高复发率的危险因素[9]。纤维环上的手术切口改变了纤维内部层间应力，导致纤维环更易分离，破坏了椎间盘的稳定性，导致髓核更易突出。对于复发的腰椎间盘突出，内镜手术后短期症状缓解较多，但从长期看内镜手术与开放手术的效果相同，术后复发率也无差别[49]。

3.4精神、心理因素 术前严重的疼痛刺激会对患者的精神或心理产生影响，这种改变会加重或放大术后疼痛，其是造成术后疗效不佳的重要因素。Alodaibi等[50]的研究显示，年轻和女性与术前严重疼痛相关，也与术后抑郁和疗效不佳相关。对患者的心理进行研究发现，异常的情感认知对不适应答更加敏感，当患者出现焦虑、负面情绪等心理问题时术后的短、中、长期疼痛较心理正常者剧烈[51]。Caumo等[52]对863例手术患者进行回顾性研究发现，术前情绪压力改变与术后疼痛密切相关。Lebow等[53]认为，抑郁、焦虑和心理健康不佳者更易导致无法缓解的疼痛。Freidl等[54]研究表明，抑郁患者患有躯体疾病时所遭受的痛苦更加强烈，对术后疼痛更加敏感。 D′Angelo等[55]认为，焦虑可引起肌肉紧张，导致机体对于疼痛的耐受力下降。Reddi和Curran[47]认为，急性和慢性疼痛均可加重患者抑郁、焦虑等负面情绪，而Theunissen等[56]的Meta分析表明，焦虑和负面情绪也与急性和慢性疼痛相关。术前多与患者进行交流，消除患者负面情绪，术后给予积极的对症支持治疗和适时的心理干预可减轻患者的抑郁、焦虑和消极态度，提高康复期的依从性，有助于患者更快的恢复健康[57]。

4 展 望

随着腰椎经皮内镜技术的改进与新型器械的应用，微创手术的适应证不断扩大。与传统手术相比，微创手术更具优势，更易被患者所接受，很大程度上减少了对患者身心的损伤。临床医师应掌握丰富的解剖知识，严格把控适应证与禁忌证；建立和完善学习体系，减少微创内镜学习曲线；提高手术技巧，合理利用新辅助器械；术前充分分析患者病情，制定适合的手术方案；与患者进行良好有效的沟通，缓解患者紧张心理；术中操作轻柔，减少损伤；术后给予支持治疗，减少术后并发症，确保患者术后有满意的疗效。