间接减压对有神经症状胸腰椎骨折的治疗

刘太璞，武汉，赵明明

(吉林大学中日联谊医院脊柱外科，长春130022)

胸腰椎骨折最常见的伤害水平是T12，占25.7%，跌倒为最主要原因，占43.2%，其次是机动车碰撞，占17.4%，美国脊柱损伤协会分型中A、 B、 C、D型分别占6.8%、2.3%、2.3%和3.8%[1]。45～59岁为胸腰椎骨折的高发年龄段，其中男性患者显著多于女性，而在高龄患者中女性呈高发，主要原因与女性绝经后骨质疏松相关[2]。几乎所有的活动都在胸腰椎和下腰椎区域产生负荷高峰，但最高的危险因素值通常发生在脊柱的胸腰椎区，因为胸腰段上邻胸廓，下邻下腰椎，为胸椎生理后凸与腰椎生理前凸的移行区域，且于胸腰段的关节面为冠状面向矢状面改变区域，该节段的间盘及椎体也会发生相应改变，因此，这些椎体受外力时的抗压强度低于下腰椎及上胸椎的椎体，且胸腰段压缩负荷峰值和危险因素随着胸后凸的增加而加重[3]。对于有神经症状的胸腰椎骨折，手术治疗几乎没有争议。首先，脊柱立即稳定将减少神经恶化的机会；其次，手术将纠正后凸畸形，从而减轻疼痛，并可能减少未来的退行性改变，另外，手术过程提供即时脊柱稳定性和更可靠的矢状面恢复，同时恢复椎管大小；第三，手术允许早期动员，从而减少与长期卧床有关的并发症和费用。而关于手术减压方式分为直接减压和间接减压，予神经提供良好的恢复空间，其中有神经症状的胸腰椎骨折间接减压近年多有报道[4]。现就间接减压对有神经症状胸腰椎骨折的治疗予以综述。

1 间接复位法原理

1.1后纵韧带解剖及力学作用 间接减压是利用后纵韧带的前推力和椎弓根螺钉内固定支持作用，在过伸状态下对骨折进行复位，其中后纵韧带对骨折块的间接复位起至关重要的作用[5]。后纵韧带位于椎管内椎体后面，附着于枢椎下至骶骨，上部与覆膜连续。纤维附着于椎间盘、透明软骨板和邻近椎体的边缘。在颈部和上胸，韧带的宽度相同，但在下胸和腰部，韧带呈锯齿状，即椎体处狭窄，椎间盘处宽。后纵韧带浅层纤维跨越3～4个椎骨，深层的纤维在相邻椎骨间附着成椎周韧带，成人的后纵韧带与椎间盘的纤维环紧密融合。后纵韧带的韧性及对脊柱的前推力强大，通过尸体力学试验表明，当骨块占椎管正中矢状径约60%时，后纵韧带仍不断，并且后纵韧带前推力与骨块占位呈正相关[6]。

1.2暴力过程与神经损伤的关系 在脊柱遭受暴力损伤的过程中，临床影像学所见的骨块压迫椎管狭窄程度小于在暴力过程中的峰值，暴力损伤是一个动态过程，因此，临床所见的椎管骨块疝入的严重程度小于致神经损伤压迫的严重程度[7]。Qiu等[8]建立有限元模型，分析胸腰段爆裂骨折的损伤机制，结果显示，椎管受压程度在遭遇撞击的末期小于撞击过程的峰值期，该神经损伤症状并不能用CT所见的椎管受压迫程度解释，甚至较CT表现为重。

1.3椎管重塑理论 椎管重塑及疝入椎管内的骨块会随机体的康复而逐渐回纳，椎管宽度会自行逐渐恢复，即使未行外科治疗，疝入椎管内的骨块也会因“椎管重塑作用”而清除，达到手术减压的目的[9]。吴文斌等[10]对61例胸腰椎爆裂骨折患者行间接减压内固定治疗，通过术后的回访发现，椎体高度的恢复与椎管内占骨量的减少及椎管内骨块再吸收显著相关。Moon和Lee[11]的研究表明，牵张引起的复位程度是影响术后椎管重建的关键因素。可见，复位是决定手术效果的关键，而间接减压同样通过后纵韧带张力及撑开作用达到与开放直接减压相同的复位效果[12]。

1.4间接减压方法 间接减压即利用椎弓根螺钉的撑开作用，俯卧位过伸时后纵韧带的前推力将疝入椎管内的骨块回纳。手术方式主要有后路传统常规减压椎弓根钉固定法、经后外侧椎旁肌间隙(Wiltse)入路减压复位内固定法等[13]。在麻醉摆正体位后，观察疝入椎管内骨块的复位效果，通过术中即时的影像学表现，后纵韧带完好的患者可以不通过直接减压也能使疝入椎管的骨块复位[14]。李玉伟等[15]回顾性分析有神经症状的胸腰椎骨折患者病例，术中CT显示进入椎管内的骨折块复位则不再行椎管内减压，与未使用术中CT扫描直接行椎板切除减压的患者相比，手术时间、出血量均减少，但神经功能恢复无显著差异；而对于术中CT显示仍存在骨折块占据椎管压迫硬脊膜者，根据术中三维CT信息，依据突入椎管内骨折块的位置和大小定位，于相应椎板、椎间黄韧带的位置行单侧椎板开窗减压等手术。有文献报道，胸腰椎爆裂性骨折患者进行后路间接复位短节段不融合内固定术，未行椎板切除，较长时间随访患者Oswestry功能障碍指数问卷表及疼痛视觉模拟评分均有显著改善，影像学评估患者的Cobb角矫正、椎体高度的恢复、椎管内容积以及平均矢状径较术前均有良好的恢复，而以上结果反映了间接减压的复位效果与直接减压无显著差异，最终随访结果显示神经状况未受到明显影响[16]。

2 间接复位法手术治疗及优势

2.1间接复位法的常见术式

2.1.1常规开放后入路切开复位内固定术 正中切开，暴露深筋膜，切开深筋膜后，在骨折平面小心的用电刀将肌肉从骨头上分离，注意有无脑脊液漏和离断的神经根，继续向两侧分离至胸椎及腰椎横突尖部，显露椎板，放置椎弓根螺钉，将置入棒预弯置入，撑开复位固定[17]。常规开放手术为正中入路下剥离椎旁肌组织、显露椎板进行操作的传统术式，具有解剖简单、操作容易、视野良好等特点[18]。其可用于间接减压复位内固定术、椎板切除减压内固定术及后正中入路经椎弓根前方减压术等。

2.1.2Wiltse入路下间接减压复位内固定术 Wiltse入路即经多裂肌与最长肌自然间隙到达关节突和横突，保留了肌肉平面和软组织[19]，允许充分的远外侧腰椎减压，包括椎间盘切除和融合、胸腰椎骨折手术、椎间隙感染及肿瘤性疾病，并发症发生率较低[20]。

2.1.3经皮椎弓根螺钉复位内固定技术 通过经皮椎弓根螺钉导丝技术，经过辅助透视安全、精确地控制螺钉放置的深度[21]。经皮椎弓根螺钉技术在有神经症状的胸腰椎骨折中鲜有报道，因其无法直视骨折损伤情况，且撑开作用有限，在骨折块疝入椎管的病例中可见内固定松动现象；而一侧肌间隙入路撑开复位，对侧经皮椎弓根螺钉内固定技术多有报道，既具有直视骨折、减少漏诊，又具有微创减轻损伤的特点[22]。

2.2间接复位法的优势

2.2.1间接减压术对不同椎管侵占率疗效相同 不同椎管侵占率通过间接减压可起到相同的治疗效果，一方面佐证临床所见影像学表现并非患者神经损伤严重程度峰值，另一方面表明椎管狭窄程度并不是间接减压的禁忌证。孙兆云等[23]回顾性分析表明，椎管低侵占率与高侵占率行间接减压治疗相比，伤椎后凸角、椎体压缩率和椎管侵占率三项指标在术前差异有统计学意义，而术后差异无统计学意义。

2.2.2间接减压可以避免融合 间接减压术可于术后一定时间取出内固定物，避免因运动节段的缺失而引起持续腰背疼痛及临椎退变。研究表明，间接减压术后1年，椎体高度并无显著降低，患者后凸角未见显著增加，即使在种植体摘除后也能维持；取出内固定后，关节活动度良好，几乎无明显疼痛感觉，Oswestry残疾指数及Smiley-Webster量表都可维持在良好范围内[24]。Kim等[25]研究表明，间接减压非融合术可使患者椎管狭窄程度显著减轻，而且在骨折愈合后取出内固定物恢复节段运动后，远期疗效方面并没有复发狭窄及神经功能恶化的现象，并可避免因融合而导致的运动节段缺失等相关并发症。Lan等[26]通过荟萃分析发现，单纯后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折能取得满意的临床和影像学效果，且不融合的后路固定优于其他融合手术，能保留良好的节段运动功能，并能减少因相邻椎体融合运动节段缺失而导致的术后持续腰背痛的风险。此外，对于屈曲牵张型骨折，间接减压内固定术后取出内固定不可盲目，有较多病例显示种植体摘除3个月后即出现后凸畸形，所以不是所有的胸腰椎骨折病例均适合间接减压保留运动节段[27]。

2.2.3避免后柱稳定性的缺失 脊柱经典三柱理论的前柱包括前纵韧带、椎体和相邻椎间盘；中柱包括椎体的后半部、后纵韧带、椎间盘的后半部和后环；后柱包括椎弓根、小关节、横突、黄韧带、棘突和棘间韧带等结构，其中后柱是脊柱稳定性的主要决定因素[28]。

2.2.4经Wiltse入路的独特优势 经Wiltse入路或经皮椎弓根钉内固定间接减压还具如下独特优点：①出血少，手术时间短，术后卧床休息时间短，恢复快。脊柱骨折的患者往往因骨质断裂及合并软组织损伤而致使术中出血量不易控制，并延长手术时间。Wiltse入路因其椎旁肌入路，避免因显露椎板所致的出血量过多及手术时间延长。陈晓陇等[29]通过对67例胸腰椎骨折患者的总结及分析发现，Wiltse组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于传统正中入路组。研究表明，针对有神经症状的胸腰椎骨折，间接减压与直接减压的患者相比，手术时间显著缩短，术中出血量减少，住院时间缩短，较开放组患者更早达到出院标准[30]。②不易损伤脊神经后支，防止多裂肌肌失神经性萎缩，减少术后腰背痛的发生。组织学上，磁共振成像显示，Wiltse组术前与术后随访的多裂肌横截面积显著少于开放组，且Wiltse组脂肪浸润较少，开放组术后表现为肌原纤维紊乱；电生理上，开放组术后中位频率下降率显著增加、平均波幅显著下降，而Wiltse组术前与术后大致相同[31]，减轻了因术后肌肉组织萎缩和脂肪组织替代肌肉组织所致的腰痛[32]。部分学者证实，Wiltse入路手术在减轻肌肉损伤、炎症反应及改善骨代谢方面较开放入路具有良好优势[33]。③避免侧方大幅度牵拉，剥离损坏椎旁肌，保持张力带完整性。Wiltse入路可减轻术后椎旁肌的损伤及萎缩，较正中入路手术可显著减轻椎旁肌医源性损伤[34]。

3 间接减压治疗有神经症状的胸腰椎骨折的局限性

3.1反转骨块 存在后纵韧带断裂者，不能使骨折块受后纵韧带张力间接复位，若行间接减压，反而会导致骨折块进一步压迫神经，加重损伤；当骨折块出现反转则说明后纵韧带损伤，不能进行间接复位，后纵韧带断裂的影像学诊断主要以磁共振成像为主[35]。Kliewer等[36]对28具尸体进行脊柱损伤的模拟试验，首先致韧带撕裂，然后用平片、计算机体层摄影和磁共振成像(1.5 T)对脊柱进行成像，磁共振成像对韧带断裂的诊断准确率最高，79%的韧带撕裂被正确诊断，以前纵韧带和后纵韧带的断裂最为明显。Chen等[37]研究表明，中矢状直径压缩比和骨片反转角可用于评估胸腰椎爆裂性骨折中后纵韧带状态，当中矢状直径压缩比为52%且骨碎片的反转角为33°时，后纵韧带可能被破坏。Wang等[38]回顾性分析表明，胸腰椎爆裂骨折不会总因为后纵韧带的张力作用而复位，在所有未复位的患者中均发现“双皮质影像”，即碎片倒置入椎管。

3.2合并椎板骨折的胸腰椎爆裂骨折不宜行间接减压术 合并椎板骨折可能会造成硬膜撕裂或硬膜囊及马尾神经卡压，此时若未行椎板切除直接减压，可能术后会因神经的卡压而出现相应症状，导致疾病加重[39]。Park等[40]研究分析表明，术中证实合并硬膜撕裂者术前均有神经功能缺损，而术中证实无硬膜撕裂者神经缺损发生率为30%，说明术前神经功能缺损是提示硬膜撕裂最可靠的因素。王华锋等[41]报道了1例L2椎板青枝骨折漏诊的病例，术前无明显感觉障碍及双下肢肌力减弱，未切除椎板，仅行间接减压内固定术，术后患者出现相关神经症状，复查磁共振成像后考虑硬膜囊及马尾神经卡压；对于硬膜囊撕裂及马尾神经卡压的患者，如果复位前未能解决卡压的硬脊膜和马尾神经，则术后可能导致出现神经症状或已有神经症状加重等情况。

3.3椎间盘退变 间接减压后未行融合手术的患者椎间盘退变与终板骨折密切相关。Wang等[42]通过对体位复位短节段经皮椎弓根螺钉内固定治疗的单纯AO分型A3型胸腰椎骨折患者进行分析，发现椎间盘退变通常发生在胸腰椎爆裂骨折终板附近的水平。Aono等[43]通过统计间接减压术后取出内固定物的病例发现，无论椎体高度是否有完美的恢复，所有患者在取出内固定后的不同时间内均有原创伤节段的后凸畸形及椎间盘退变。

4 小 结

对于有神经系统症状的胸腰椎骨折的治疗大多采用直接减压，而间接减压近年来也逐渐被重视。由于患者创伤程度常由一瞬间暴力损伤峰值而决定，在后纵韧带完整的情况下，可通过后纵韧带的张力及内固定器械的撑开及固定作用，恢复椎体的高度及扩大椎管的容积，以达到间接复位减压的目的。且因骨折块吸收及椎管重塑等理论，部分有神经症状的胸腰椎爆裂骨折可以通过间接减压的方式获得良好的治疗效果。随着脊柱微创技术的发展，“非融合”是脊柱微创发展的目标之一[44]。针对部分有神经症状的胸腰椎骨折，间接减压能够起到与直接减压相当的手术效果，且具有减少创伤和术中出血量、缩短手术时间、保留运动节段及并发症少等优点。